外伤后眩晕

眩晕是颅脑损伤后最常见的症状之一，无论伤情轻重，均可发生，发生率约为50～90%。多数在伤后即刻发生，其中一部分在数周、数月后逐渐缓解，一部分则迁延不愈；少数可在伤后数月乃至数年后发生。可表现为耳源性眩晕、神经性眩晕或位置性眩晕。不少伤员伴有脑外伤后综合征症状，但不应将其中的严重头昏与眩晕混淆。前者并无周围物体或自身的旋转、晃动等运动性幻觉。
外伤性眩晕的原因相当复杂，可以同时不止有一种病因，也可有心因性因素的影响。有时客观体征消失而眩晕并未减轻，或自觉症状好转而体征并无变化或反见加重。下列是致病的一些可能原因：
内耳损伤：包括
❶前庭震荡：见于无颅骨骨折或岩骨有纵形骨折的伤员，除眩晕、自发性或位置性眼球震颤外，患耳有神经性聋，前庭功能试验常正常。岩骨纵形骨折时，因损及中耳，鼓膜破裂，尚有传导性耳聋和外耳道出血，少数伴有面瘫。约3～6周后眩晕及传导性耳聋多可恢复，遗有不同程度的神经性聋。
❷前庭出血性损伤： 由岩骨横行骨折引起，内耳严重受损。持续眩晕伴有方向向健耳的眼球震颤，听力丧失，前庭功能试验异常。因出血至中耳，鼓膜呈蓝色；半数有面瘫。3～8周后因对侧前庭功能代偿，眩晕可暂缓解，但遗有神经性聋及共济失调，各型眼球震颤也持续较久。
❸耳石损伤： 为短暂发作的位置性眩晕，为时数10秒至1分钟左右，除少数有轻微平衡失调和听力减退外，其余神经系统检查包括前庭功能多正常，但可出现Nylen Ⅱ型位置性眼球震颤，即在突然变动头位体位后，经过数秒潜伏期，出现眼球震颤和眩晕，头位不动后即消失，为时数秒多至1分钟；同一头位重复检查2～3次后，眼震及眩晕不再出现（疲劳性）；更换头位或体位时，眼震方向固定不变。
❹外淋巴瘘： 较少见，外伤损及蹬骨使前庭卵圆窗膜破裂，外淋巴液外流至中耳引起。有发作性眩晕及眼球震颤，患耳听力减退呈神经性聋，耳聋程度明显波动并有复聪现象，前庭功能减退，和美尼尔综合征相似。手术后症状可恢复。
前庭神经损伤：岩骨横行骨折或颅底骨折引起，症状和前庭出血性损伤相同，但较少见。
小脑桥脑角外伤性蛛网膜炎：可在伤后数月、数年后发病。症状特点可参见“外伤性脑脊髓蛛网膜炎”条。
脑干和小脑损伤： 眩晕及眼震持续较长。常有瞳孔不等大、调视辐辏障碍、角膜反射减弱、面瘫、肢体运动或感觉障碍和共济失调等脑干或小脑体征。视动性眼震可有异常，如眼震减弱：消失或倒错，双眼震辐、频率不对称等。少数脑干受损患者，在注视外物时眩晕加重，伴有辐辏消失或痉挛、动眼神经麻痹以及步态蹒跚等征，但无眼球震颤，可能系内侧纵束损伤所致。也可呈现位置性眩晕，位置性眼震检查时，眼球震颤通常呈现Nylen Ⅰ型，即变动头位后，立即出现震幅较小但较持久的眼震，无疲劳现象，体位更换时眼球方向常有改变。
颞顶叶损伤：出现眩晕型癫痫，多因脑膜、脑瘢痕或皮质血管损害引起。
颈椎损伤：颅脑损伤同时，颈椎常同时受损，累及椎动脉及颈部肌肉，也可产生眩晕：
❶椎动脉供血不足：眩晕常因头位、体位改变或劳累等诱发或加重，少数呈位置性眩晕发作。眩晕同时伴有黑朦、闪光、复视、视物变形、头痛、肢体无力或麻木等其他脑干一过性缺血症状，平时可有昏厥、猝倒等病史。常有轻微脑干损害体征，如一侧或双侧角膜反射减弱、咽反射消失、调视辐辏障碍、自发性或位置性眼球震颤等。后者多在头后仰并向左右转头压迫椎动脉后出现； 此时脑血流图描记常可见椎动脉供血也明显下降。颈椎X线检查特别在过屈、过伸位时可见轻度错位等外伤性改变。
❷颈肌痉挛： 系因肌肉突发的和增强了的本体感受觉传入小脑及前庭中枢引起。颈肌有压痛，并可有一些轻微小脑体征。如腰肌同时受损痉挛，症状加重。
眼肌功能障碍： 因外伤引起双眼内收肌轻度无力或外展肌张力增高，产生眩晕。戴棱镜后症状可消失。严重外伤也可引起辐辏麻痹、痉挛和动眼神经不全麻痹而产生眩晕，在努力注视外物后眩晕加重，可能为内纵束受损引起。此类眼性眩晕无前庭性眼球震颤，闭一眼后症状消失。
诊断在于查明产生眩晕的不同原因。详尽的病史、细致的神经系统检查，听力和前庭功能检查等不能缺少。为发现颞骨骨折，有时需作断层摄片。位置性眼震检查（最好用眼震电图描记），在明确病变部位方面，尤其在无明确的听力减退、前庭功能障碍和神经系统体征时，很有价值，但有时须多次检查。视动性眼震及听觉诱发电位检查，也可发现轻微的脑干损害，有助诊断。
治疗应针对病因而定，椎动脉供血不足引起者除使用血管扩张剂外，尚应行颈椎牵引；如系前斜角肌处软组织因外伤纤维化压迫了椎动脉时，可行前斜角肌切除术。颈肌和腰肌痉挛可行肌肉压痛点封闭，辅以肌肉松弛药物、按摩、理疗等。前庭出血性损伤如久治不愈，可考虑作前庭神经切断术或迷路破坏术。对症治疗参见“眩晕”条。本病因病因不同，病程预后不一，有些可自行缓解，有些治疗后有不同程度进步或恢复。中枢性病变及有心因性因素者一般恢复较差。