复发性肩关节脱位recurrent dislocation of shoulder

系初次外伤性脱位整复以后，较小的外力即可导致多次反复脱位。原因是首次脱位后治疗不当，或先天性发育不良。症状同肩关节脱位，但病人并无痛苦。治疗以手术为主。

复发性肩关节脱位

复发性肩关节脱位是经过外伤或生活动作引起初次脱位以后，较小的外力即可导致多次再脱位，并且有时是无痛的。有前、后两种，后脱位比较少见。
复发性肩关节前脱位 病因主要有两方面，它们既独立起作用又相互影响： 一方面是外力，包括外伤、生活动作以及癫痫抽搐等。另一方面是脱位之前即已存在于关节本身或关节周围的薄弱结构。它们是先天性或发育性的病变，有的是对称的，有少数病人未受任何外伤，向前并拢双肩，同时都脱位，或两侧先后发生复发性脱位。
本病的病理改变如下(图1):❶肩关节前囊松弛、撕脱或形成囊袋，有时盂唇软骨自关节盂前缘撕脱。
❷肩关节盂前缘压缩磨损。
❸肱骨头后外侧创伤性缺损。
❹肩胛下肌肌纤维松弛或损伤。这些病变常是单一存在，但有时2～3种同时出现，最多见的是关节囊的病变。
过去认为盂唇软骨撕脱即所谓Bankart病变，或肱骨头创伤性缺损是主要病变，但这是不够全面，因为正常的肩关节，肱骨头与肩关节盂的接触很少，尤其在外旋位。如果关节囊完整，肱骨头不可能向前脱位。但经过前脱位创伤，关节囊前部自关节盂撕脱而又未能愈合，则肩在外展、外旋位时，很容易使脱位复发。实验也证明如切开前关节囊，完整的盂唇软骨也不能防止肱骨头脱位。盂肱中韧带(图2)可有解剖变异，在肩关节囊前部有较大的隐窝或袋，这种变异约占10%(图3)，这是复发性肩关节脱位的重要发生因素。因为囊袋的存在，稍加外力即能造成肱骨头脱位。近年，有的报告强调肩胛下肌的解剖变异、发育不良或由损伤引起的松弛是重要病因，主张采用短缩及重叠此肌腱的方法作为主要治疗手段。然而有人报告经过长期随访，上述手术的复发率可达10 %，说明肩胛下肌的病变还不是病因的全部。

图1 复发性肩关节前脱位基本病理改变图解

1. 肩胛下肌 2.关节囊及盂唇 3. 肱骨头缺损 4. 关节盂前缘

图2 肩关节囊矢状面图解

1. 关节盂 2. 盂唇 3. 肱二头肌腱 4. 盂肱上韧带 5. 肩胛下肌 6. 盂肱中韧带 7. 盂肱下韧带 8. 滑膜隐窝

图3 肩关节囊滑膜隐窝类型及百分比

本病的初发年龄大都在25岁以下。凡外力不大引起的脱位及多次脱位或曾有双侧脱位的病人，一定要考虑到复发性脱位的可能。体征参阅 “肩关节脱位”条目。肩关节前后位X线摄像能显示脱位，但不易发现其他病变。最重要是采用腋位投照，病人在仰卧或坐位，胶片置肩上方，伤肩外展45°，外旋45°～60°，球管自腋下投照，能确定前或后脱位，并能显示肩关节盂及肱骨头的缺损。

图4 关节囊修复术

1. 关节囊 2. 肩胛骨 3. 肱骨头

对青年创伤性肩关节前脱位病人的治疗，复位后都要保持肩关节在内旋位，用绷带固定在胸旁3～4周，使损伤的组织充分愈合，预防或最大限度地减少复发。如经常复发，应当手术治疗。手术的目的是加强肩关节囊前壁及限制肩关节外展、外旋，以防止脱位复发。公认的有效手术方法有：
❶关节囊修复术。用缝线 (或用有倒刺的U形钉)将撕脱的肩关节前囊重新固定于肩胛骨颈部及肩盂前缘(图4)。
❷关节囊内骨挡手术。取适当大小的髂骨块，固定于肩胛骨颈前部并将关节囊缝合于骨挡上，既加深肩关节盂，又固定了关节囊(图5)。
❸关节囊肩胛下肌成型手术(Putti-Platt手术)。在离止点约3cm处切断肩胛下肌腱，切开关节囊，内旋肱骨将肩胛下肌及关节囊外瓣缝合固定于盂唇软骨前缘或肩盂前方的关节囊上，再将内瓣与外瓣重叠缝合(图6)。术后要严格制动在外展15°及内外旋的中立位4周。上述手术方法的复发率一般为5%左右。

图5 关节囊内骨挡术

1. 关节囊 2. 骨挡 3. 肩胛骨 4. 肱骨头

图6 肩胛下肌成型术（肱骨头内旋位）

1. 肩胛下肌 2. 肩胛骨 3. 肱骨头

复发性肩关节后脱位 这种脱位的发病机理和治疗方法与复发性前脱位原则上相同，仅是部位不同。虽然少见，但必须与前脱位鉴别，以防误诊误治。它的临床表现是伤肩嵌锁在内收、内旋位，肱骨头可在肩后部触到，肩锁关节突出。腋位投照X线片能证实诊断，有时能见到肱骨头前面有缺损。多次复发的病人，可作骨挡手术，并将肩外旋肌群在肱骨头部的止点前移，控制内旋。或折叠缝合外旋肌腱及肩关节囊后部。