嗜铬细胞瘤pheochromocytoma

系发生在肾上腺髓质、交感神经节和副交感神经节嗜铬组织中的一种罕见肿瘤性疾病。90%属于良性，且约90%发生在单侧肾上腺髓质内为单个腺瘤。病人表现主要为高血压征群，如头痛、头晕、心悸、血压过高、胸闷、消瘦、多汗、精神紧张、心力衰竭及代谢紊乱，如基础代谢率增高、体温上升、糖尿、消瘦等。本病如能早期发现，手术切除肿瘤效果良好。

嗜铬细胞瘤pheochromocytoma

亦称副神经瘤或儿茶酚胺症。是肾上腺髓质的一种肿瘤，但亦可发生于交感神经系统的其他部位。绝大多数为良性。由于它具有分泌大量肾上腺素和去甲肾上腺素的作用，因此可导致高血压和一系列髓质激素亢进的症状。可分为持续性高血压和间歇性高血压两型，发作时尿内邻苯二酚胺明显增高。治疗为手术切除。

嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤为一少见的分泌儿茶酚胺的良性肿瘤，主要位于肾上腺髓质的嗜铬组织，也可见于其他含嗜铬组织，特别于腹交感神经链或肠系膜下动脉或其分叉水平的主动脉旁，以及肾上腺周围、膀胱、输尿管、胸腔、头等部位。小儿肾上腺外的肿瘤发生率相对较高，约1/3，肿瘤可同时发生于肾上腺及肾上腺外，或仅发生于肾上腺外。患者男女之比为2∶1。9%有家族史，常呈显性遗传。当肿瘤与甲状腺髓质癌同时存在时则称Sipple综合征。
临床主要症状乃因肿瘤释放大量去甲肾上腺素和肾上腺素所引起。儿童严重高血压多为持续性，也可为阵发性。发作时患者诉头痛，心悸伴出汗，苍白，肢冷，恶心、呕吐和腹痛； 可有高血压脑病。发作间歇期可无症状。可有多饮、多尿、消瘦、软弱、视力障碍。高血压持久者可致心脏扩大，眼底检查见视乳头水肿、出血和小动脉缩小等。
诊断需测定24小时尿内儿茶酚胺(正常值50μg)、去甲肾上腺素(正常25～50μg)、肾上腺素(正常1.5～8μg)及其代谢产物香草苦杏仁酸(VMA)(以每mg尿肌酐计正常值1～12月为6.9μg,1～2岁4.6μg,2～5岁3.95μg,5～10岁3.3μg,10～15岁1.9μg)。肿瘤有分泌活动时以上测定值均见增高，且较测血清更为可靠。对高度可疑病例可反复作上述各项测定。若仍正常者可作苯胺唑啉(Rigitine)试验；试验前停用镇静剂2天，降压药8～10天，利血平类需停药二周，试验时先静卧休息10分钟测血压，静脉注射苯胺唑啉1mg，注射后每30秒钟测血压一次，连续3分钟，以后每分钟测一次，共测7分钟或测到血压恢复原先水平。嗜铬细胞瘤者，注射苯胺唑啉后2～3分钟，血压较注射前下降35/25mmHg以上，并维持此值2～3分钟或更久。此试验对本病患者有引起低血压的危险。无嗜铬细胞瘤而有高血压者，有时可出现假阳性反应。肿瘤定位诊断有助于手术。X线平片可见肿瘤边缘有环状钙化阴影。肾上腺髓质肿瘤可用静脉肾盂造影、超声图及骶前腹膜后充气造影、腹主动脉造影和下腔静脉插管于不同水平采血测加压物质的分泌量等，对肿瘤的确诊、定位和多发性肿瘤的发现以及排除其他病因等，均有帮助，但因麻醉和手术常易激发肿瘤分泌儿茶酚胺而引起危象，故需慎重，应于经过适当使用α及β受体阻滞剂，血压稳定后才进行。亦有认为上述检查并无必要，儿童患者仍以剖腹探查更具实际意义。有谓尿中单独去甲肾上腺素增高时提示肿瘤位于肾上腺外； 若肾上腺素超过二者总量的20%时，肿瘤于肾上腺内的可能性较大。
治疗可外科手术摘除肿瘤，术前先控制高血压，常用α受体阻滞剂如酚妥拉明静脉滴注快速降压后再口服苯苄胺(Dibenzamine)，剂量为每天1mg/kg，分三次服，若症状持续可加用β受体阻滞剂如心得安，剂量为每次5mg，日三次服。术后观察和随访甚重要，以期及早发现肿瘤残留、复发的可能性。

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嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤发生在肾上腺髓质、交感神经节、旁交感神经节以及体内其他部位的嗜铬组织中。主要表现为高血压及一系列的代谢紊乱。约占高血压病人的0.1%以下。任何年龄可患此病，但以20～50岁居多。成人两性患病率大致相等。儿童患者男性约为女性两倍。99%嗜酪细胞瘤位于腹腔和盆腔，80～90%在肾上腺，腹部以外甚少见，但在胸腔、颅内、膀胱、颈部、喉、下咽部亦有报道。肿瘤90%为单个，右侧稍多，大小不一，大的可达3,600g，小的则需显微镜方能发现，一般小于70g，包膜多较完整。恶性嗜铬细胞瘤占3～6%。由于嗜铬组织起源于外胚层，故可合并为一种和数种神经外胚层综合症，如多发性神经纤维瘤、神经多发性血管母细胞瘤病，即Von-Hippel-Lindau病、脑三叉神经血管瘤病及结节硬化症等。另外尚可合并其他神经系统疾病，如星状细胞瘤、脑膜瘤和内分泌疾病，如皮质醇增多症等。本病可有家族史，称为家族性嗜铬细胞瘤，属多发生内分泌腺瘤(MEA)的第Ⅱ、Ⅲ型，约80%MEA Ⅲ型患者，有类马凡体型。近年来还有髓质增生的报道，多属双侧，也可有单侧，尤以女性多，其症状与瘤相似。
临床表现 主要为不同比例之肾上腺素及去甲肾上腺素阵发或持续分泌增多的症状和体征：严重发作性头痛，心悸或心动过速，多汗，颜面四肢阵发性苍白或潮红，胸腹疼痛，恶心呕吐，呼吸困难，视力障碍，震颤，偶有失语或意识丧失，易焦虑，神经过敏。食欲增加，但体重往往减轻。如病变是恶性而有转移，则尚有远处组织的侵犯和压迫症状。
多数病人有高血压，类型不同。早期多阵发性，历时数秒、数分甚至1～2小时，长者可达一周之久，发作较少，隔2～3月偶发一次。2～3年后，愈发愈频，历时愈久而渐加重，1月之内可多次甚而10～20次。还可转化为持续高血压伴阵发加剧。发作可自然产生，也可因某些药物(如组织胺、胰高糖素、酪胺、四乙胺、乙酰胆碱、ACTH、烟碱、吩噻嗪等)、体力活动、排尿以及精神刺激等诱发。持续性高血压酷似高血压病。儿童嗜铬细胞瘤多表现为急进型高血压，易出现眼底病变，有出血及视头水肿 短期内视神经萎缩以致失明。可发展为肾功能不全、心力衰竭或脑血管意外，部分病人还表现为阵发性低血压，或高血压与低血压交替发生，或高血压在未用药物情况下出现位置性低血压。产生这种情况的可能原因是： 肿瘤坏死或出血，释放儿茶酚胺量锐减或骤停；儿茶酚胺心肌病所致心排出量减低。肿瘤主要分泌肾上腺素，兴奋肾上腺素能β受体，引起周围血管扩张，以及大量的儿茶酚胺入血，引起血管强烈收缩，微血管壁缺氧，通透性增高，血浆渗出，有效循环血量减少以致血压下降，如能刺激儿茶酚胺增多者，则高血压与低血压交替发生。病人还可有心脏扩大，位置性心动过速，心律失常，基础代谢率增高。由于肝糖原分解加速和胰岛素分泌受抑制，引起血糖过高，葡萄糖耐量减低呈糖尿病曲线，约60%病人空腹血糖升高，发作时更高。偶有糖尿。糖耐量减低者约1/4～1/3。由于此瘤能分泌红细胞生成素样肽类，刺激骨髓可引起红细胞增多。约5%的病人腹部可触到肿瘤，有时按摩腹块可诱发高血压发作。
诊断 除典型的临床表现外，诊断措施如下。
(1)化学测定： 包括尿或血儿茶酚胺及其代谢产物的测定：
❶24小时尿3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸测定，又称香草扁桃酸(VMA)测定，VMA是肾上腺素(E)及去甲肾上腺素(NE)的最终代谢产物，正常值为每日2～7mg，本病诊断指标>每日9mg，原发性高血压病者可稍偏高，诊断的阳性率可达90%。但正常值也不能除外本病。影响VMA测定的药物(如L-多巴)和食物(如香草、香蕉等)必须避免。
❷24小时尿儿茶酚胺测定，正常值随测定方法而不同。用荧光法，以E为标准者低于50μg，以NE为标准者低于100μg。持续性高血压者常高于正常，可达2000μg，阵发性高血压间歇期正常，测定时应避免L-多巴及甲基多巴所引起的假性升高。高血压期诊断符合率可达80～90%。
❸24小时尿甲氧基（又称间甲）肾上腺素(MN)和甲氧基去甲肾上腺素(NMN)测定，MN和NMN分别为E和NE的中间代谢产物，其24小时正常值分别为0.4mg和0.9mg，二者总的每毫克肌酐排出量为0.001～2.2μg,80%的嗜铬细胞瘤病人，其MN、NMN的排量高于正常。原发性高血压病人的MN排量在正常范围。
❹高香草酸(HVA)测定： HVA为多巴胺的最终产物，正常值24小时尿中3～8mg(每mg肌酐0.2～3.5μg)。在神经母细胞瘤、神经瘤、神经节母细胞瘤以及神经节瘤等外胚层神经嵴瘤的病人中，尿值升高，其阳性率可达68%，但在嗜铬细胞瘤病人中，一般不高。因此在此值升高时，则提示肿瘤来自神经母细胞或交感神经节； 明显升高时，提示恶性肿瘤。外源性儿茶酚胺类、多巴胺类药物及大量利血平、呱乙啶、神经阻断剂、L-多巴等，可使HVA增高。
(2) 药理试验： 根据病情选择。激发试验常于间歇期进行，如血压超过170/110mmHg则不宜选用。试验前需停用镇静药、降压药、拟交感神经药以及单胺氧化酶抑制剂等。可分组织胺试验、胰高糖素试验、酪胺试验。另有阻滞试验，用于血压持续高于170/110mmHg，作酚妥拉明试验。
❶组织胺试验：可通过反射性兴奋交感神经，促使儿茶酚胺释放入血。用快速静脉注入组织胺（基质）0.025mg于0.5ml的生理盐水中(相当于磷酸组织胺0.14mg)。注入后，每半分钟测血压一次，连续3～5分钟。以后每分钟测一次，共10分钟。试验中如血压过高，应立即静脉注射酚妥拉明阻断。试验结果： 注入组织胺半分钟后，血压可稍下降。嗜铬细胞瘤病人血压随即上升，一般于2分钟到达最高值，并出现阵发的发作症状。血压若上升60/40mmHg以上者为阳性。正常人或原发性高血压病人，注射后血压升高不足60/40mmHg，亦不如冷加压反应显著。假阳性约为10～12.5%。本试验有一定危险性，血压骤升可导致心脑血管意外，因此对于年迈、有心脑眼底动脉硬化者或有哮喘史者，均不宜作此试验。
❷胰高糖素试验、胰高糖素可兴奋肾上腺髓质释放儿茶酚胺，对嗜铬细胞瘤病人可诱发高血压等症状，试验时，平卧测定基础血压，待作冷加压试验后，迅速注入盐酸高血糖素0.5～1mg。注射后观察血压方法如前述。试验结果： 嗜铬细胞瘤病人，在静脉注后15秒钟，血压骤升。如血压反应较之冷压试验时高峰高20/15mmHg者，为阳性。假阳性非常少见。胰高糖素试验的副作用为轻度头痛、面红、恶心、上腹不适。较组织胺试验短暂而轻微。但年老，有心脑血管并发症或持续高血压的病人不宜作本试验。
❸酪胺试验： 酪胺能直接促使儿茶酚胺释放。注射后可引起血压升高症状发作，试验前应停服利血平等降压药及单胺氧化酶抑制剂。试验时，先测基础血压，稳定后迅速静注酪胺基质1mg(也可用0.5～2mg)，然后观察血压如前述。试验结果： 注射后血压立即上升，1～2分钟内达高峰，5～8分钟回复至原水平。注射后收缩压升高40mmHg以上者为阳性。正常人或原发性高血压病人，收缩压升高不到15mmHg。此试验有假阳性，也有假阴性 （尤其是合并甲状腺髓样癌者）。因而不如组织胺试验可靠。
❹酚妥拉明试验：酚妥拉明（即苄胺唑啉）为α肾上腺素能受体的阻滞剂，对持续性高血压型嗜酪细胞瘤病人以及阵发型发作时能使血压明显下降，有助于诊断。试前需停用镇静剂、降压药，尤其是利血平类。试验日病人卧床休息，试前每分钟测血压一次，直至血压平稳后静脉注酚妥拉明5mg。注入后，观察血压如前，直至血压恢复原来水平为止。若下降过低，则应立即皮下注射肾上腺素1mg。试验结果：本病病人在注射后2～3分钟，血压明显下降，若超过35/25mmHg，且维持3～5分钟以上者为阳性。一般认为副作用较少，但本病病人可引起明显的血压下降，导致严重并发症，甚至死亡。伴有糖尿病用胰岛素治疗时作此试验可出现明显低血糖，应予注意。
定位诊断： 提示本病者，应酌情选作有关定位检查，包括平片、静脉肾盂造影、膀胱镜逆行肾盂造影、肾周充气造影、肾上腺血管造影。近来用电算体层摄影、B型超声波和静脉插管在不同部位取血测血浆儿茶酚胺浓度，以助定位，阳性率较高。
治疗 主要为手术切除肿瘤，但术前必须妥善准备，术中密切观察，争取顺利切除。为了控制血压，术前10～14天给予肾上腺素能α阻滞剂，一般选长效的酚苄明即苯苄胺。开始剂量为每日10～20mg，分二次服，逐渐加量，直到血压满意控制（未必完全正常）。维持剂量为每日40～60mg。如血压阵发性升高，可静脉注射酚妥拉明5mg。当用α阻滞剂血压控制后，若有心动过速和过速性心率紊乱，可试用β阻滞剂，最常选用的是心得安类药物一般术前3日心得安剂量为10～30mg，每6～8小时一次生效后α阻滞剂可能需要加量，但不宜先用β阻滞剂，以免α受体作用相对强化而升压。手术当天，若血压在160/100mg以下者，可不用α阻滞剂。若血压偏高，则可在早晨口服酚苄明一次。若缺乏此药，手术前可用酚妥拉明静脉滴注。麻醉前若血压高于160/100mmHg，用酚妥拉明50mg溶于50%葡萄糖500ml中滴注。调整速度，使血压维持在满意水平。手术当天早晨，若心率大于每分钟90次，可口服心得安，剂量比术前要小。术前尚需给予足量镇静剂，麻醉一般选用硬膜外加静滴镇静剂。手术中应每2分钟测血压及脉率一次，并进行心电图和中心静脉压监护。在手术过程中，若心率显著增快，或出现心律紊乱，可于5分钟内静脉注射心得安1～5mg，若β阻断过甚，则可用异丙基肾上腺素与之对抗。出血也会使心率增快，必须加以鉴别，若因出血，则应输血补足血容量，不可用心得安治疗。应用β阻断剂时必须同时给α阻断剂，否则会使血压极度升高，应用β阻断剂来治疗心律紊乱应十分谨慎，手术过程中如出现心律紊乱常可用利多卡因治疗，此药作用时间短，一次注射30～100mg时，只持续作用10～20分钟。因手术前应用阻断剂准备，使血管床扩张，手术切除肿瘤后，若出现难以纠正的低血压，应首先考虑低血容量而予输血补液，故受体不宜完全阻断，否则对手术将带来困难。如血压不能有效维持，可用小量去甲肾上腺素、间羟胺、苯肾上腺素、血管紧张素Ⅱ或甲氧胺等药物。如单用无效时，可试以联合治疗，还可加用皮质醇。血压已稳定24～36小时时，可逐渐撤除此类药物。若患者无心脑缺血症状，无临床休克表现，且尿量满意者，收缩期血压可维持在85～90mmHg，不必比这更高。因注射大量升压药，可延缓正常循环调节的恢复，并使停用升压药时间延长。术前有肾上腺皮质功能减退或者需要作双侧肾上腺切除者，必须于术前、术中及术后采用大剂量皮质醇治疗。对于有严重并发症不能承受手术或发生转移的恶性嗜铬细胞瘤病人，可采用儿茶酚胺合成阻滞剂(α甲基对位酪氨酸每日1～2g)或用肾上腺素能α和β受体阻滞剂治疗。
本病若诊断及时，肿瘤完全摘除，则预后良好，否则可造成严重脑、肾、心脏损害，以致因并发症而死亡。