喉部分切除术

会厌切除术 又名会厌截断术。会厌尖端早期表浅的癌肿，切除会厌可获良效。如果病变侵入软骨以内则不宜采用。过去对会厌结核疼痛严重和吞咽困难，药物治疗无效者，亦有切除会厌，以减少病人痛苦，但现不用。手术方法可依病情而异，若癌变虽限于会厌本身，但范围较广者，则应采用上半喉切除术(见“上半喉切除术”)。

（迟汝澄）

前连合喉切除术f除术的一种方法。以期在声带及甲状软骨部分切除后，尚能保持喉腔的生理功能。凡局限于前连合的癌以及一侧声带癌已接近前连合，或超越前连合累及对侧声带的前端，而双侧声带活动良好者，都可施行此术。手术切口同喉裂开术。分离软骨膜后，距中线约5mm处，纵形锯开两侧甲状软骨，或作“Λ”形切开。将两侧喉内粘膜自甲状软骨内侧面游离。选择病变范围较小的一侧，从环甲膜横口进入，自下而上剪开喉粘膜。翻转切断的甲状软骨，充分暴露喉腔内部。切除肿瘤及离断的甲状软骨，注意肿瘤周围要切除足够的正常组织。缝合粘膜创面，必须将声带前端拉紧，固定于新建的前连合，也可插入“T”形塑料片于喉裂开处，以防发生蹼状粘连。粘膜缺损过多，可考虑植皮术，并用硅胶管或塑料管加压固定。术后处理同喉裂开术。

图1 前连合切除术（一侧声带癌累及对侧时切除的范围）

（骆兆平）

上半喉切除术 是部分喉切除术的一种，用于治疗声门上型喉癌。根据喉部解剖分区的理论和声门上区癌发展浸润的规律，对会厌、喉室带癌肿只要未侵及杓会厌皱襞，向下未侵及声带，即使已侵犯会厌谷者，上半喉切除术还是可以应用的。手术范围应包括整个会厌，会厌前间隙和喉室带。由于保留了声带和杓状软骨，所以术后病人能呼吸，能说话，能吞咽，基本上保留了喉的功能。所以这是一个既能彻底根治癌肿，又可保留喉生理功能的手术。适用于：
❶会厌喉面、舌面以及舌根部的癌肿。
❷喉室带癌尚未累及声带或杓会厌皱襞，声带运动正常者。
❸对上述癌肿，经放疗后，仍有残留者。若超出上述范围，并有颈部固定而无法清除之淋巴结者应列为禁忌(颈淋巴结可摸到，但可作颈淋巴结廓清术者，不在此范围内)。

图2 水平上半喉切除术切除的范围

操作步骤： 手术可在局部麻醉或全身麻醉下进行。
(1) 切口： 作颈中线，自舌骨的上方向下直达胸骨上2cm处的直切口。如需作颈淋巴结廓清术时则在病侧加一起自乳突尖以下，至颈前超越直切口的弧形切口。
(2) 游离舌骨： 切断附着于舌骨上下诸肌，并结扎之。
(3) 暴露甲状软骨： 分离甲状软骨前之舌下诸肌，暴露甲状软骨，并切开气管，插入气管套管以利麻醉进行。
(4) 剥离甲状软骨膜： 在甲状软骨上缘切开甲状软骨膜，向下剥离，略超过甲状软骨上下缘之间的中线后即止。
(5) 进入喉咽腔： 对未侵入会厌谷者，可从会厌上缘处进入。已侵入者，则应选择在无病变一侧，自梨状窝处进入。
(6) 翻出会厌： 进入喉咽腔后，沿会厌两侧扩大喉咽开口，并将会厌拉出，清查喉腔上部，最后确定切除的范围。
(7)切除癌肿： 在会厌侧剪开杓会厌皱襞，将包括喉室带、会厌、甲状软骨上部、舌骨及会厌前间隙，切除整块的组织，但应保留甲状软骨膜完整。如有可疑淋巴结转移者，则加作颈上部或颈淋巴结廓清术。
(8)修补喉部创口： 插入鼻饲管后，利用梨状窝的粘膜，经过游离后，拉上来修补因切除上半喉留下的喉部创面。应注意保护环杓关节，如发现杓状软骨有固定现象者，则应将其活动并再固定在环状软骨后壁的中线处。以免术后涎液、食物漏入下呼吸道。
(9) 修补喉咽创口： 利用保留的甲状软骨膜和会厌谷的粘膜缝合，以修补创口，如会厌谷已无粘膜时，可直接和舌根部肌肉缝合。此时患者的头应向前俯，以缩短距离。
(10) 缝合切口： 缝合颈前的肌肉及皮肤，闭合切口，并加引流。
术后应注意有无感染，有无因涎液进入下呼吸道，引起呛咳。一般可于一周后堵管，两周左右可进食，多数患者术后能恢复说话、呼吸及吞咽功能，可保持基本正常的生活。

（吴学愚）

垂直半喉切除术 是将喉体按垂直面切除其半侧或一部分之称。既要将癌肿彻底切除，又要整复喉腔，以保留发音、呼吸和吞咽功能。适用于
❶声带癌累及一侧声带全长或喉室、喉室带及声门下，但不超过10mm。
❷声带癌累及前连合或一侧声带的前部，向后累及杓状软骨，使声带固定，但梨状窝正常。
❸疑有甲状软骨内膜或骨板受累。
❹声带癌经放射治疗后复发而仍限局者。
手术分三类：
❶甲状软骨切开术（喉裂开术）(见“喉裂开术”)。
❷前半喉垂直切除术（亦称前连合切除术）(见“喉前连合切除术”)。
❸垂直半喉切除术，切除大半甲状软骨和杓状软骨，但在切除部分环状软骨弓后，尽量保留环状软骨板。
手术前检查、准备、体位、麻醉、气管切开术以及切口都与喉裂开术相同。如果行颈部皮瓣移植成形者，手术按下述步骤进行：
(1) 预制皮瓣： 在颈前相当甲状软骨平面或稍下，制作与喉腔病变大小相似的长方形皮瓣、呈“匚”形，其茎蒂位于患侧颈部，皮瓣包括皮下组织和颈阔肌，用盐水纱布包好备用。
(2) 暴露甲状软骨： 切开并分离颈前软组织及胸舌骨肌，上方暴露出舌骨下缘，下方露出环状软骨。于中线处切开甲状软骨膜，露出甲状软骨，将甲状软骨外软骨膜剥离推向外后方，不必逐层分离其上的软组织，以保证血液供养。喉腔病变在前连合者，可向健侧分离暴露甲状软骨；如病变已延展至声门下，环状软骨需切除者，可将环状软骨前弓之上缘切除一部分。
(3) 切开甲状软骨： 癌瘤限于喉腔的一侧，前后皆未超越中线，可在甲状软骨的中线稍偏健侧切开或锯开甲状软骨，不使碎裂。如前连合或对侧声带前1/3受累者，可将甲状软骨近中线偏病侧处作垂直切开。
(4) 显露喉腔，切除肿瘤： 在切开甲状软骨及喉腔粘膜后，将喉腔拉开，仔细检查癌瘤范围。如声带活动良好，环杓关节可以保留。用剪刀将癌肿包括相应的甲状软骨剪下，但最好保留其上及其后边缘以作框架。对已剥离的外软骨膜不应弄破，对取下的整块组织进行检查，是否有足够的安全边缘（包括冰冻切片检查），如有不足之处应即时纠正。如声带已固定，则应将病侧的环杓关节及一部分环后板切除，以保安全。如癌肿向声门下区侵犯较多，也可切除环状软骨环一部分，过多时则应改作全喉切除，不然难以根治。出血处应严格止血。
(5) 整复喉腔： 整复的方法各家不一，已制成带蒂皮瓣者，可将皮瓣翻入喉腔的切除侧，用皮瓣游离端和切缘处粘膜缝合覆盖创面，皮瓣和颈部皮肤的连接处可于术后10日左右切断，作二期缝合伤口。也有人用游离粘膜或断层皮片修复喉内创面，但有感染脱落的危险，目前比较好的方法为将颈前单蒂肌瓣填入病侧喉腔，然后将喉咽部的粘膜拉进覆盖肌瓣。肌瓣可起到人造声带的作用，粘膜覆盖有利愈合，喉腔内用水囊压迫，可起止血作用，放置鼻饲管和气管套管。
(6) 缝合伤口： 逐层缝合喉前创口，并加包扎。
注意事项：
❶喉外带状肌，可不必切断，分离软骨时可能有些困难，但不影响术野，要注意保护甲状软骨外软骨膜，因其韧性较强，以利术后覆盖创腔和供血，对于保证喉体的复位和加固，防止喉体移位扭转，都有一定作用。
❷切除甲状软骨板时，应保留其上、下、后三方框缘，以利于喉腔的支撑，防止喉腔缩窄。
❸前连合癌肿，由于声带前端前连合韧带直接附着于甲状软骨的前部，故在切开甲状软骨时，应从健侧甲状软骨切开，以保证前连合区癌肿彻底切除。
❹术中要彻底止血或结扎出血点，必要时为了止血，需要重新打开喉腔。
术后用鼻饲一周，可提前试验进食粥类食物，如无呛咳，可适当提前拔出鼻饲，如有呛咳，可在进食时调整体位，借食物重力下流，逐步适应进食时的吞咽功能。为预防感染可用抗生素，并加强营养和必要的输液。气管套管可在术后一周左右拔除，然后慢慢练习发音说话。

图3 垂直半喉切除术