喉、气管、支气管异物

喉、气管和支气管异物多见于婴儿和学龄前儿童。因小儿咀嚼和喉头保护性反射功能差，当进食或口腔含玩具或其他异物时，可因哭笑、讲话与吞咽协调功能差而将食物或异物吸入气管内。昏迷小儿的吞咽反射减弱或消失，亦可将吐出物、食物、血液、牙齿等呛入呼吸道。
临床表现视异物性质和梗阻程度而异。起病急骤者，因异物突然经喉进入气管，呼吸道粘膜受刺激而出现剧烈呛咳、喉喘鸣或哮吼。接着，异物在呼吸道停留，上述症状可减轻或消失。继而因异物于局部停留稍久，刺激局部，并堵塞支气管，分泌物不能排出，局部出现炎症，临床又出现咳嗽加剧，伴发热、呼吸困难、咳脓痰或咯血等症状。
喉异物多伴声音嘶哑、失声、哮吼性咳嗽，呼吸困难及青紫明显； 严重者如不及时治疗，可因呼吸道窒息而死亡。
气管异物除有咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难外，检查时声门下区异物随呼吸气流移动撞击管壁，可听到拍击音和扪得撞击感。但若异物固定不动可无此类体征。
支气管异物之临床表现与喉，气管异物所致相似，患儿咳嗽时可吐出带血痰，如属铁质异物所致则痰带铁锈味。轻度阻塞多出现喘鸣音； 阻塞较重时则引起肺气肿或肺不张； 如两侧完全阻塞则呼吸困难以至窒息。支气管异物可随咳嗽自一侧转移至对侧，致临床症状的多变，或咳至喉部导致窒息，造成死亡。植物性异物有刺激性，吸入后可使炎性分泌增加，继而成脓性，易并发肺炎，肺脓肿及脓胸等
本病诊断应根据异物误吸史、阵发性剧咳、体检听到拍击音、扪及撞击感，和X线有肺气肿及肺不张，必要时行支气管镜检查。
应对家长和保育员进行宣传，加强对小儿的防护和教育。不应给年幼儿食用花生、豆类等易吸入呼吸道的食物，注意避免小儿口含玩具和其他固体物品。本病除少数病例可咳出异物外，均应请喉科医师作气管镜检查及时取出异物。如因取异物而致喉头损伤可能发生喉水肿时，术后应给抗生素及肾上腺皮质激素治疗1～2天，重者适当延长用药时间。

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喉、气管、支气管异物

喉、气管、支气管异物分内界性和外界性二类。内界性异物有牙齿、血液、脓液、呕吐物和淋巴组织等； 外界性异物即由体外进入的一切异物。外界性异物大多发生于5岁以下儿童。发生于儿童的主要原因是儿童对异物的危害性认识不足，有把东西放入口中的习惯。咀嚼功能不够完善（磨牙尚未成长），且喉的保护作用尚不健全，在进食时哭笑，促使异物吸入喉、气管、支气管中。
发生于成人的主要原因，多系日常生活中不注意所致，除在饮食时吞咽过急、说话或精神不集中外，还有在工作中的不良习惯，如将钉子、大头针和缝针等放入口中。
上呼吸道手术的意外，如手术不慎将器械、棉球、牙齿等掉入喉、气管、支气管。昏迷、酒醉、麻醉、睡眠及因吞咽功能不全将呕吐物、血液、假牙和食物等吸入喉、气管、支气管。
喉异物比较少见，异物嵌顿于喉部可引起喉痉挛或局部水肿，甚至可致窒息。气管异物较支气管为多，而右侧支气管比左侧的多3～4倍。这是因为：
❶右支气管内腔较大，走向几与气管轴线一致，与气管所成角度较小。
❷气管隆凸部位偏左。
❸右侧肺量大，所以吸力也较大。一般异物均停留在支气管的最下端，很少进入分段支气管。异物进入喉、气管、支气管后，局部发生的炎症反应及其轻重程度与异物的性质、大小、边缘的粗糙程度和存在的时间长短直接有关。体积小的金属性异物进入小支气管后，局部很少有反应。但较大的金属异物，如在气管内可以活动，可使局部气管粘膜肿胀发炎，从而堵塞支气管而致肺炎、支气管扩张、肺脓肿，甚至脓胸。植物性异物，如豆类，尤其是花生米含有游离脂酸如亚麻酸和油酸，可以引起严重的急性支气管炎症反应。植物性异物具有刺激性，可引起炎性分泌物增加，后成为脓性，造成支气管活瓣状堵塞，在吸气时气管内腔扩大，空气仍能进入肺内，但在呼气时则气管狭窄而完全堵塞，故开始时可有堵塞性肺气肿。若炎症加重且异物吸水膨胀，则吸气时亦完全堵塞而产生肺不张。病变范围可从一叶或一分段支气管开始，逐渐扩大和发展。也可发生肺泡破裂，空气窜入纵隔，并发纵隔气肿、气胸或皮下气肿。异物一经取出，肺内病变绝大多数可以恢复。
气管、支气管异物所产生的症状可分为四期：
❶异物进入期。异物经喉进入气管时常有哽气和剧烈咳嗽。
❷安静期。异物停留于气管或支气管内，此时症状消失，或只有轻微症状。
❸局部刺激和炎症期。异物刺激发炎和堵塞支气管出现咳嗽、肺不张或肺气肿等症状。
❹并发症期。可出现咳嗽、发热、多脓痰、呼吸困难、胸痛和咯血等。轻者为支气管炎和肺炎。重则为脓胸和肺脓肿等。由于抗生素的应用，炎症多数可以控制，症状多不典型，临床表现亦较轻。
根据异物吸入病史，临床症状和检查所见不难诊断。如怀疑有喉、气管、支气管异物存在，经X线检查发现有肺气肿、肺不张或支气管肺炎等情况，则更有可能。但最后诊断必须依靠喉镜及支气管镜检查。此外，必要时应作X线透视或胸部侧位及断层照片，以除外食管异物。异物部位的确定，喉异物经间接或直接喉镜检查易于确诊。对X线不透明异物可借X线检查确定。X线透明的异物则靠X线间接依据和一般检查来决定其部位。
气管异物有程度不等的呼吸困难，两肺呼吸音相等或均较低，并有啰音。在颈前部触知有异物上下的震动感或听到异物上下时的“拍击声”。支气管内异物阻塞，常出现不同程度的呼吸困难； 但如异物停留于一侧支气管内，常无呼吸困难或很轻微。支气管异物主要的症状为咳嗽、一侧肺不张或肺气肿。检查如有啰音及呼吸音减低，即可诊断该侧有支气管异物。如见呼吸时纵隔摆动征象，更有助于诊断。
喉、气管、支气管异物的治疗，由口内进入者一般都可经口内取出。取出方法有两种： 即在直接喉镜下取出法和支气管镜内取出法。气管切开取出法只有在无直接喉镜、气管镜或异物钳，以及某些异物形状特殊或过大不易通过声门等的情况下施行。凡在支气管镜下用尽各种方法不能取出异物者，则可考虑开胸手术。凡等待手术的病人，切记不可躺平，以防异物活动到声门处引起窒息。对小儿更应注意。
直接喉镜下取出法 此法适用于喉和声门下或气管内活动性异物。喉部异物一般都能直接取出。气管异物可将直接喉镜用的钳子送入声门下，张开钳口等异物上来时挟取。此法应在掌握直接喉镜及气管镜检查方法的基础上进行。用本法搜寻异物时动作应细致，不可粗暴。
操作步骤为：
❶患者仰卧，取头伸出手术台，台端与肩齐、颈部向上的垂头位。
❷术者左手持直接喉镜，伸入喉正中抬起会厌软骨，固定直接喉镜于会厌软骨根部。
❸暴露声门后，术者右手持直接喉钳，自声带间送入气管。异物大都横在气管内，因此钳口通过声门后首先应前后直位开口，向声门下慢慢送入，并时关时开钳口，如钳口接触或挟住异物，术者右手即有明显感觉。确定挟住异物后，钳子向外慢退，钳口通过声门时，应将钳口转90°，使钳口两叶撑开声带，以免异物被声带剥落。钳子在每次下送时，均应张开钳口，使异物能进入钳口内，否则钳口能将异物推下或越过异物。术中如挟住粘膜、气管隆凸或支气管嵴等，则钳子不能向上拉动，遇此情况应放开钳口，不可强拉。如钳口前后张开时不能取得异物，则应改为钳口左右张开的位置。
❹异物在右支气管时，患者头位稍向左偏，钳口向右即可顺利进入右支气管。异物在左支气管时常不能用直接喉镜取出。
❺要待异物完全取出后，方能取出直接喉镜，以便取异物时，倘发生异物脱落于声门处，可立即用钳子再次取出，否则可突然窒息发生危险。若发现取出异物不完整时，可继续钳取。气管内分泌物多时，可随时送入吸引管吸引。如直接喉镜下取异物不成功，可立即由直接喉镜内送入支气管镜。倘不能很好抬起会厌软骨都可发生危险。
支气管镜内取出法 取异物前应考虑异物的性质、部位、位置，周围气管粘膜情况，病人情况以及应用的钳子等。操作时需注意：
❶支气管镜要一直保持在气管内的正中部位，可以避免越过异物。
❷应备有直接喉钳和喉异物钳。以防万一异物被卡于声门处出现呼吸困难时，即刻放入直接喉镜取出异物。或将异物推入一侧支气管，以缓解呼吸困难。
❸检查时如患者出现发绀和分泌物多时，应由支气管镜旁送入氧气或用吸引器吸引分泌物。
❹应尽量使支气管镜尖端接触异物，使异物与支气管镜在同一条直线上，以便挟住异物。
❺一般4mm的儿童支气管镜放入钳子后即很难在管内见到异物，挟住异物完全依靠事先的估计和感觉。术者在术前应充分了解所用异物钳的性能和构造。如Jackson式钳在钳口闭合时会后退约1cm。
❻挟住异物后，将异物拉至支气管镜口，使管口起到保护作用，左手拇指固定钳管于管镜后端。右手挟住异物用力要适当，应同时兼顾左手拇指固定钳子的力量和拉出管子的力量，才能保证异物的完整取出。
喉、气管、支气管异物不同情况下的处理
❶喉、气管、支气管异物引起高度呼吸困难者，应紧急作直接喉镜检查以取出异物。不考虑先给予药物或作气管切开术，除非设备或技术条件有困难时，才可先作气管切开，再在切开口内取出异物。
❷支气管或一叶支气管异物，存在时间较长，已并发支气管炎或肺炎，同时全身情况不良和已用过各种抗菌素治疗者，应尽早施行支气管镜检查和取出异物。若未用过抗生素，则可先作保守治疗，待情况好转后再取异物较为安全。
❸气管、支气管内有较大异物，预料经声门取出困难者，则应先放入气管镜后作气管切开术，然后挟取异物。
❹异物所引起的一侧肺炎或肺不张，取异物时应防止异物进入健侧肺而引起窒息。
几种难取的异物取出法
❶钢笔帽。取出时比较困难，过声门时也极易被阻脱，危险性较大。如异物为笔帽尖端向下，空心向上，可用扩张式钳子头卡住异物后取出。亦可于钳头接以与异物同一口径的外螺纹头将笔帽旋住后拉出。
❷塑料笔帽及眼药水瓶帽。此类异物除挟取外，可用金属丝加热后经支气管镜内送入与异物接触并烫熔，冷却后与异物凝结在一起而拉出。眼药水瓶帽在其帽腔内有一小突起可挟此处拉出，唯应注意滑下进入另一侧支气管。有采用国产三爪反张钳取出，使用甚为方便。
❸豆类异物如完全堵塞于支气管口不易钳取者，有用支气管钩活动后取出。
❹铁类异物。可用电磁铁吸出。
❺如光滑异物不易夹持，可在钳子开口套上薄的胶管，以增加摩擦力。
X线透视下取异物 分段支气管内的异物多较细小，且多是X线不透光的物体，应借助于X线透视下，从支气管镜内取出。如有立体X线透视机则更可明确方位。但在术中应注意防止挟住肺组织，引起出血和气胸的可能。
经胸科手术取异物 凡支气管或肺分段支气管内异物，经支气管内各种方法不能取出者，可请胸科考虑手术切开支气管取出异物或作肺叶切除术。