唇裂术后继发畸形

唇裂经手术修复后，一般多能获得较好的疗效。但在有些病例也可能遗留或逐渐显现新的外形缺欠，称为唇裂术后继发畸形。造成继发畸形的常见原因有：
❶施行手术时年龄过小，某些畸形构成因素尚不显著，或由于术者经验不足或操作不够精细，创口对合有欠准确整齐，日后随唇部的继续发育增大而渐趋明显。
❷畸形程度严重，不可能在一次手术内全面彻底修复。
❸某种修复设计的局限性，继发畸形为该手术方法缺点的暴露。
❹术后创口并发感染。
唇裂术后继发畸形常表现为以下几类情况：
上唇太长
❶全上唇太长，多发生于双侧唇裂采用以两侧除红唇外还包括皮肤的唇瓣以延长中央部唇长的术式，如Barsky手术之后，常随患儿年龄的增加而日益显现。此种畸形可于紧接红唇的上方横向切除适当大小的唇全厚组织块后重新缝合以缩短之。
❷一侧太长，可见于单侧唇裂修复后的患侧，如LeMesurier术式后较易发生。遇有此种情况时，可按原缝合创痕完全切开，于重新调正后缝合纠正之。
上唇过紧 因上唇横径不足，外观窄小而平直，并退缩于下唇后方的反常位置，且红唇内翻致显薄弱失去微向前翘的正常形态。这常是由于：
❶手术切口距裂口缘过远，切除的唇组织太多；
❷修复设计中没有用在裂侧形成小的唇瓣插入健侧的方法，如Rose-Thompson术式；
❸误将严重双侧唇裂过度前突的前唇和切牙骨完全切除。这种畸形常需行交叉唇瓣手术(见“唇颊缺损”)改正，以下唇弥补上唇组织的不足，调整上唇和下唇间的解剖关系。上唇过紧，还有时系因失去全部门牙后，唇无牙齿支撑以致坍落内陷，状似过紧。这种情况于镶安假牙和配戴适当的牙托后即可获矫正。
上唇松弛 表现为缝合创痕部位唇组织的薄弱，并呈凹入状，且该部唇长不足。这常是由于：
❶切口过于靠近裂口边缘，切除的组织宽度不够，未达到正常的唇厚部位；
❷肌层的缝合不够严密，两侧对合不良，在创痕的两侧皮下可见肌肉两断裂端的隆起，当肌肉收缩如发笑时尤为明显。以上所见畸形的改正都是依原创痕切开，重行修整后缝合。
红唇切迹状缺口畸形 多为红唇部未以两侧红唇瓣互相镶嵌修复，呈直线缝合后瘢痕收缩的后果，如可见于Rose-Thompson术后。可按V-Y手术原则矫治(图1)。如唇部组织尚较充裕时，也可沿原缝合创痕切开，改用两侧红唇瓣互相镶嵌法缝合治疗。

图1 红唇切迹状缺口畸形以V-Y手术法矫治
(1)在局部唇粘膜面的V形切口；(2)缝合成Y形，将唇粘膜瓣向外推进修补缺口。

红唇上缘参差不齐 常系因术时定点失误，点位偏离红唇上缘，或缝合时未能将两侧红唇上缘准确对合所致。通常可行Z成形术修复(图2)。

图2 红唇上缘参差不齐Z成形术修复

唇弓不显 这是由于选用术式的欠缺，如Rose,Blair等术式，在修复设计中没有考虑到唇弓的构成。补救的方法，为再次手术形成唇弓，在红唇上缘的上方切除一窄条弓背形皮肤组织，然后在口轮匝肌的浅面潜行分离红唇，向上推进缝合，即可出现唇弓形象(图3)。也可不切除全层皮肤而只将表皮削除，缝合后局部更较丰满，而近似正常形态。

图3 唇弓的修复
(1)在红唇上缘的上方切除一窄条弓背形皮肤组织； (2)潜行分离红唇后向上方推进缝合。

瘢痕增生、针迹显著 为术后创口并发感染，或缝合所用针大线粗致成。早期可用弹性织物持续压迫，后期如局部皮肤尚较松动时，可行瘢痕切除缝合术或W成形术以改善之。
鼻孔过大或过小 过大，是由于切除的裂缘组织不够所致，可在鼻孔底部切除一小块适当大小的菱形皮肤组织后缝合以缩小之(图4)。过小，是由于切除的裂缘组织太多所致，可以Z成形术将鼻翼基底部适当外移以扩大之(图5)。

图4 鼻孔过大
(1)切除菱形皮肤组织块： (2)缝合后。

图5 鼻孔过小
(1)Z成形术切口； (2)鼻翼基底部和鼻翼外方的三角形皮瓣互易位置后缝合。

鼻孔底部缺裂 见于完全性唇裂修复后。由于修复时未能充分缝合鼻孔底，或虽缝合但因切除组织过多张力较大，或因创口感染而局部裂开致成。矫治方法，未充分缝合者，可沿裂口两侧裂缘作切口，分层妥为缝合。缝合后裂开者，可根据情况用在上唇局部所形成的小三角形皮瓣向鼻孔底部移转以补充局部组织的不足的方法进行修复 (图6)。

图6 鼻孔底部缺裂以健侧上唇小三角形皮瓣修复
(1)切口； (2)修复缝合后。

鼻前庭内皱襞 如在唇裂修复手术中未行鼻翼软骨与其外被皮肤组织间的广泛潜行剥离以及有关软骨手术，则于缝合鼻孔底部将宽阔的鼻孔缩窄后，即可见鼻翼软骨因受皮肤牵制而向鼻孔内凸折，在前庭部出现皱襞。皱襞较轻者，可经鼻孔上缘的切口行充分的皮下剥离，使软骨摆脱皮肤的牵制，皱襞可自行舒展消失。皱襞较重者，则需于剥离后按Z成形术原则切开并经过修整和切除多余的鼻翼软骨后缝合修复之(图7)。

图7 鼻前庭内皱襞的修复
(1)畸形所见； (2)Z形切口； (3)修复后。

鼻尖过低 主要原因为鼻小柱过短，发育不良，常见于重度双侧唇裂修复术后。修复原则为设法将鼻小柱增长(见“先天性唇裂”)。
鼻歪斜 可见于重度单侧唇裂修复术后的成年患者。或在童年时虽经手术缝合但未行鼻畸形的改正，其后，鼻部随年龄增长继续在畸形状态下发育，形成全鼻纵轴向健侧歪斜的畸形。此类畸形需运用涉及鼻软骨和鼻骨的鼻整形术原则进行全面的彻底修复(参见“驼峰鼻”)。
牙和牙槽突裂畸形 如未能于婴幼儿时期将唇裂修复，则牙和牙槽突裂在以后的发育过程中，因不能受到完整上唇的约束和塑形作用，成年后乃形成牙列失常和牙槽突裂端的错位畸形。既影响口唇的形态，也有碍咀嚼和语音功能。因畸形已经定型，于唇裂修复后难望得到改进，而需另行矫治。牙和牙槽突裂畸形，大多采用拔牙和镶牙的方法治疗，裂部向前方突出的畸形牙往往需于手术开始时拔除，以免刺入唇部缝合创口妨碍愈合和增加缝合后的张力。近年来，出现采用口腔正畸治疗法纠正牙和牙槽突裂畸形，和在牙槽突裂端复位后，于裂部行髂骨碎骨移植以形成完整牙槽弓的手术方法，以求取得更好的外观和功能效果，但其应用目前尚不普遍。