呼吸系统疾病手术麻醉

呼吸功能不全是指肺的通气和换气功能发生障碍引起了临床症状甚至丧失其劳动力。通常表现是静息和（或）活动时呼吸困难。呼吸和循环是与生命直接有关且又相互影响的重要生理功能，二者也最易受到麻醉药的作用和（或）麻醉操作的影响。有呼吸系统疾病时，情况就更为复杂，因此麻醉的筹划和处理必须结合病情予以全面的考虑。
临床上按照肺生理功能的特点把呼吸功能不全分为两类： 通气功能障碍和换气功能障碍。通气功能障碍又分阻塞性，限制性，混合型三种类型。阻塞性通气功能障碍与限制性通气功能障碍的区别在于前者肺总容量不变，功能性残气量和残气量所占比例增大，后者则肺总容量减少，其各组成部分的气量都按比例地减少。混合型通气功能障碍兼有上述二种通气功能障碍的特点。换气功能障碍的变化在于肺泡内气体的交换过程，分为弥散功能障碍和通气-灌流比例异常二类。呼吸系疾患的种类繁多，最常见的如慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺结核病、支气管哮喘、矽肺等。一种疾病可影响多种肺功能，呼吸功能不全也可涉及几种功能障碍。
术前准备 手术前访视应包括病史，体检，有关实验室检查和X线检查，着重了解肺功能受损情况，常以呼吸储备能力来评定。简便可行的方法是测定肺活量，它反映肺通气的面积和气量的变化，同时间接地表明呼吸肌运动的强弱及肺和胸壁弹性阻力的大小。成人的正常值约为4L左右，随年龄、性别、体重等而不同，算出预计值可列表查考，一般以30～70ml/kg为范围，正常人的肺活量约为潮气量（包括吸气和呼气）的二倍，潮气量越接近肺活量，呼吸代偿能力越差。病人的肺活量和最大通气量测定值如低于其预计值的60%以下，提示有呼吸功能不全加重的可能。最大通气量减去静息通气量，除以最大通气量，所得的商数乘100即为通气储备百分比(%); 93%以上为正常，87～92%尚可，60～86%不佳，低于60%严重不足，手术后发生呼吸功能衰竭的可能较大。时间肺活量和最大呼气中期流速等试验主要用以反映呼吸道阻塞情况。气速指数即最大通气量测定值占预计值的百分比与肺活量测定值占预计值的百分比二者相除所得的商数，正常值为1。气速指数大于1提示限制性通气功能障碍，小于1提示阻塞性通气功能障碍。严重病例需作血气分析测定，包括动脉血氧和二氧化碳分压、氧饱和度以及酸碱值等。如吸入纯氧后动脉血氧饱和度仍不见提高，应考虑有肺分流增加而致静脉掺杂的可能。病人的症状可直接反映出肺功能情况，应详细记录每日的痰量。另外，要特别注意合并肺原性心脏病的可能。
手术前准备还应包括控制感染、解除支气管痉挛、戒烟、祛痰、体位引流、胸部理疗、呼吸锻炼以及心脏功能的改善等措施。麻醉前用药以达到镇静和减少分泌物等为目的，常采用安定，异丙嗪及小量哌替啶和阿托品。
麻醉选择 除满足手术的要求外，尚须考虑到手术时呼吸的管理，分泌物的排除，并发症的预防等方面。局部麻醉适用于手术范围小的病例，区域阻滞和神经传导阻滞都无禁忌。蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外腔阻滞适用于腹部以下的手术，但注意麻醉平面高于胸6以上有碍于胸式呼吸运动。气管内全身麻醉便于呼吸管理和抽吸分泌物，其中静脉复合麻醉和神经安定镇痛术最为常用，注意麻醉性镇痛药的用量不宜过大，以免呼吸中枢抑制过深。如同时以氧化亚氮辅助，需注意控制其浓度比例。支气管哮喘病人的麻醉诱导宜以氯胺酮替代硫喷妥钠。全身吸入麻醉多采用氟烷、安氟醚等药物。乙醚虽有支气管松弛作用，但对呼吸道刺激性大，使分泌物增多，根据可靠的统计，采用全身麻醉施行上腹部手术，术后呼吸系统并发症的发生率并不比其他麻醉方法高，因为并发症的发生涉及许多方面。常用的肌松药有潘侃朗宁、琥珀胆碱、氨酰胆碱等； 管箭毒可能引起组织胺释放，从理论上应禁忌，但实际使用中诱发支气管痉挛者极少。
麻醉处理 手术麻醉期间呼吸功能常遭受程度不等的影响。自发呼吸保存时，病人的胸式呼吸可受到限制，中枢对二氧化碳和缺氧的敏感性减退，无效腔稍有增加，尤其是其肺泡部分。最主要的变化是功能性残气量的减少，与关闭容量逐渐靠近，从而影响气体交换，出现肺泡动脉血氧分压差增大，通气-灌流比例改变，肺分流增加。功能性残气量减少将持续至手术后几天才逐步恢复正常，若病人的呼吸功能早已处于临界状态，则已无代偿能力而趋向呼吸衰竭。因此，呼吸系统疾病手术的麻醉管理主要在于保护和维持呼吸功能。采用部位麻醉时，自发呼吸存在，病人能自行调节呼吸满足氧的供应和二氧化碳的排除，阻滞范围不广，患者清醒，还可主动排痰。但有时麻醉的镇痛作用不够完善，须辅佐某种麻醉性镇痛药或以浅全身麻醉继续进行手术，如此又使病人自主的呼吸调节能力丧失，出现通气不足，虽有良好的氧供仍不能解决二氧化碳蓄积，甚至当病人表现烦躁不安等缺氧症状时，反被误为镇痛不佳，再追加抑制药物，难免导致严重后果。全身麻醉大多采用气管内插管，以便于保持呼吸道通畅； 麻醉期间给予扶助或控制呼吸，病人的通气功能往往比麻醉前有明显的改善 (动脉血氧分压增高，二氧化碳分压减低)。据病人的肺和胸郭顺应性和气道阻力现状，合理调整潮气量和呼吸频率使达到最适当的每分钟通气量。气道阻力增大的病例更应重视每次呼吸的吸气时相和呼气时相所需时间，既要使肺泡得到充分膨张，又能排气完全，通常以慢而深的呼吸为省力有效。每半小时作一次张肺，以防止小肺泡萎陷，减少手术后肺不张发生的机会。分泌物聚积将影响通气效果，甚至引起肺不张，必须及时清除。吸引时麻醉不宜过浅（激起呛咳），每次吸引的时间不可过长，以便氧供连续。吸引时注意避免气道污染。分泌物稠厚应加强气道湿化和调整周身液化程度。小支气管痉挛时可给氨茶碱，静脉注射的速度不宜太快，因其使周围血管扩张降低心输出量，甚至引致心搏骤停。长时期服用氨茶碱者吸入氟烷可能引起心动过速和室性心律失常。呼吸功能不全常影响心脏功能，输液量和输液速度必须严格控制，既使无心脏功能不全的病例，快速大量输入平衡盐类晶体液，也易导致肺循环的紊乱。
手术结束时应考虑停止机械呼吸，恢复自发呼吸。原有呼吸性酸中毒的病例，患者长时处于高动脉血二氧化碳分压境况下，呼吸刺激的动力起自轻度缺氧对颈动脉化学感受器的作用，经过加强通气后动脉血氧分压增高，二氧化碳分压降低，以致自发呼吸难以立即复原。严重病例当自发呼吸恢复后还应根据其呼吸幅度和频率，结合血气分析，最后决定可否停止机械呼吸。如果呼吸平稳并能脱离氧供而自由吸入空气，可拔出气管内导管，继续观察10分钟，无缺氧也无二氧化碳蓄积征象（最好以血气分析确定）且血压稳定，才可把病人送返病室。反之，如果每分钟呼吸频率超过35次，吸气压低于20cmH2O，肺活量为30ml/kg以下，动脉血氧分压在吸氧条件下低于70mmHg，动脉血二氧化碳分压高于60mmHg，患者甚至表现心脏低输出量综合征如心率减慢和低血压，有时相反出现高血压和心率增快等，须把病人转至监测治疗室继续呼吸支持治疗。