周围神经损伤

周围神经损伤可由多种因素造成，各种火器伤 （爆炸伤和枪弹贯通伤）、切割伤、刺伤和绞窄伤可使神经断裂；挤压伤、打击伤、牵拉伤、挫伤、冷冻伤、烧灼伤和化学品刺激伤等虽不使神经组织断裂，但可造成不同程度的神经损害。各种神经损伤常合并有肢体骨胳和软组织损伤。按损伤神经表面的软组织有无裂伤，分为开放性和闭合性神经损伤。按损伤的严重程度，可分为三种：
❶神经断裂，神经轴突和鞘膜都断裂，损伤神经全部或部分裂成远近两段，神经损伤部分的功能完全丧失，这种损伤多由于切割或严重的牵拉伤引起，需用手术修复，不能自行愈合；
❷轴突断裂，只有轴突断裂，鞘膜完整，外观上神经的损伤部位尚连续，但传导功能丧失，这种损伤多属挫伤或牵拉伤，以后可能自行恢复；
❸神经失用，轴突和鞘膜都完整，但神经功能丧失，这种损伤多属挤压伤或化学品刺激伤，一般在2～3周后自行恢复。神经断裂后发生一系列改变。这种改变在损伤远段明显，称为瓦勒变性。先是神经轴突在数小时内就出现收缩、分节和断裂，在数日内完全破碎，髓鞘变为脂肪颗粒，神经鞘膜细胞将破碎的轴突和髓鞘颗粒吞噬，并转变成管状（神经膜空管）。损伤神经近端的轴突仅有小段发生与远端同样的改变。1～2周后轴突和髓鞘即向远方生长。如果神经的上下断端比较靠近，鞘膜能互相对合，近端的轴突就长入远段神经膜空管中，鞘膜细胞再度形成髓鞘。轴突继续向远端生长，最后到达末梢运动感觉器官，完成神经的再生过程。如果损伤神经的上、下断端互相远离，轴突不能到达远端，则这些轴突将与瘢痕组织杂乱生长，形成一团，称为假性神经瘤。神经损伤后，所支配的肌肉立即瘫痪，肌纤维逐渐萎缩；在其分布区域感觉丧失，并出现营养性障碍。
(1) 臂丛神经损伤： 大多由于过度牵拉臂丛所造成，如难产时对胎儿的过度牵拉，上肢卷入机器皮带时的牵拉等。颈部、锁骨上窝或腋窝的直接切割伤较少见。根据损伤范围可分为：
❶臂丛完全损伤，运动障碍有手、前臂和上臂全瘫； 感觉障碍为整个手、前臂和部分上臂感觉丧失。
❷臂丛上部损伤，累及干的上部(颈5～6神经根)。表现为整个上肢下垂，上臂内收，不能外展，前臂内收，不能旋前旋后或屈曲。手的运动保存。
❸臂丛中部损伤，累及干的中部(颈7神经根)。运动症状以三头肌不全瘫痪为主，也累及前臂伸肌和屈肌 （前者较著），致腕、手的伸动作丧失或减弱。
❹臂丛下部损伤，累及干的下部(颈8、胸1神经根)，主要表现为前臂屈肌和手的内在肌麻痹，造成爪状手。
(2) 肌皮神经损伤： 造成肱二头肌、喙肱肌和肱肌瘫痪，表现为前臂屈曲和旋后无力。
(3) 桡神经损伤：桡神经是上肢最常受伤的一根神经。在肱骨骨折时，位于肱骨中段背侧的桡神经沟内神经干多被骨折断端损伤，也可在骨痂形成时受压。此外，手术时上肢长期外展、或止血带压榨、睡眠时以臂代枕、或上肢受压于硬物，均能使桡神经受过度牵张或直接受压损伤。
❶高位损伤，损伤部位在三头肌分支上方，产生完全性桡神经麻痹，包括： 上肢各伸肌全部瘫痪；肘、腕、掌、指诸关节均无伸动作；前臂在伸位时不能旋后，旋前位时不能曲肘，垂腕； 手常取旋前位，拇指不能外展。
❷损伤在上臂中部，肱三头肌功能完好。
❸损伤位于上臂下1/3至下臂上1/3，肱桡肌、旋后肌、伸腕肌功能完好。
❹损伤在前臂中部，仅伸指功能丧失。无垂腕。
❺损伤在腕关节附近，无运动障碍。
(4) 正中神经损伤： 正中神经在上臂的位置较深，受伤的机会较少，常见的损伤部位为腕部割伤。有时肘前区静脉注射，可因药物渗出引起神经损伤。
❶损伤位于上臂，所支配的肌肉完全麻痹，表现为前臂旋前不能，拇、示、中三指不能屈曲（握拳无力），拇、示二指不能过伸，拇指不能对掌和外展，大鱼际肌萎缩。
❷损伤位于前臂，旋前圆肌、腕屈肌和指屈肌功能保留，运动障碍限于拇指外展，屈曲与对掌不能。
(5) 尺神经损伤： 尺神经在肱骨内上髁后方及尺骨鹰嘴之间，位置表浅，且位于坚硬的骨组织表面，多因肱骨髁上骨折或局部压迫受伤。
❶肘以上损伤时，全部支配肌肉瘫痪，表现为手向桡侧偏斜，拇指处于外展位，手指指掌关节过伸，末节屈曲，小鱼际萎缩，小指对掌不能，骨间肌萎缩，手指分合受限，小指动作丧失，形成爪状手。
❷前臂下1/3损伤，仅见手部小肌肉麻痹。(6) 股神经损伤： 股神经支配髂腰肌、股四头肌、缝匠肌和部分耻骨肌，有屈髋和伸膝功能。股神经损伤后，下肢仍可借阔筋膜张肌维持伸直位置，但行走时须避免膝部屈曲，步伐细小。
(7) 坐骨神经损伤： 坐骨神经根埋于肌肉中，位置深在，比较不易受伤，其损伤原因有肌肉注射部位不当、髋关节脱位、股骨骨折、大腿部刀戳伤或止血带压迫等。高位损伤时，大腿外旋能力轻度减弱(闭孔内肌、外肌和股二头肌瘫痪)，由于股四头肌的拮抗，膝关节呈强直过伸。此外还有腓神经与胫神经损伤的症状。
(8) 胫神经损伤： 足与趾不能屈曲； 足内收受限，取外翻外展与轻度旋前背屈位（腓骨肌的拮抗）; 行走时足跟着地，不能以足尖站立； 趾呈爪状（骨间肌麻痹）。跟腱反射消失。
(9) 腓总神经损伤： 最易发生在腓骨头处，常见于腓骨头骨折或下肢石膏固定时受压。典型症状为垂足。伸足、提足、扬趾、伸足外翻不能； 行走时由于足部不能举起，足尖下垂，致髋膝关节代偿性过度屈曲，呈跨阈步态。
神经损伤的治疗有非手术治疗： 适用于轴突断裂与神经失用病例。这类患者的神经鞘膜尚连续，神经轴突能自行再生。治疗方法包括针灸、电刺激和功能锻炼，以及防止瘫痪肌肉萎缩、肢体畸形与关节强直等。手术治疗： 对于创面整齐、伤口清洁的新鲜切割伤，可在清创手术时进行初期手术处理； 若伤口污染、挫伤严重，神经损伤部分在清创手术时不必处理，留待二期手术时修复。手术方法有：
❶神经减压术，神经干肿胀或出血，可将损伤段神经外膜切开，放出血液，解除对神经纤维的压迫。
❷神经松解术，有内松解与外松解两种。内松解术适用于神经干内有瘢痕形成，可将病变段外膜切开，游离神经纤维与瘢痕，将后者切除。外松解术适用于神经干被外面的瘢痕或骨痂等挤压牵张，神经本身并无损害，可将神经干四周的病变组织切除。
❸神经对端吻合术，适用于神经断裂病例。将神经损伤段暴露并游离后，将断端的瘢痕组织、假性神经瘤全部切除，直至清楚显示正常神经束，然后按神经束的大小和形状排列方式，将两断端对合，务使同一神经束的两个断端对合无误，再用显微手术方法将神经束衣和神经外膜缝合。
❹神经移植术，损伤神经缺失过多时，可截取另一正常神经，移植于损伤神经的两断端之间进行修复。供体多取自体神经，常用者有隐神经、腓肠神经等。