吞咽困难dysphagia

系临床常见的症状之一。可表现为吞咽费力、吞咽艰难或吞咽不能等。常见的原因有消化道疾病、中枢神经系统疾病及全身性疾病等。消化道本身疾病以食管疾病、口腔、咽部疾病更为多见，如炎症、溃疡、狭窄、肿瘤等；中枢神经系统疾病多见的为脑炎、脑膜炎、颅内压增高、意识障碍、吞咽中枢被抑制等；全身疾病多见的有严重肝、肾疾病，酸、碱中毒，高度消瘦、恶病质，水、电解质严重失调，各种中毒等。对吞咽困难应详查原因，及早治疗。

吞咽困难

食物通过口、咽或食管病变处发生痉挛或梗阻者。饮食吞咽障碍或伴有吞咽疼痛，严重者不能咽下食物。常因口腔、咽部和食管有炎症、溃疡、肿瘤和神经肌肉疾患、破伤风、狂犬病等引起。

吞咽困难dysphagia

系吞噬费力或有阻挡感。可伴有吞咽痛、吞咽过程延长甚至食物完全不能咽下入胃。多由于咽部及食管病变，或支配吞咽动作的神经存在器质性病变及功能失调。如咽炎、食管癌、贲门失弛症、缺铁性贫血、破伤风及癔病等。

吞咽困难

吞咽困难是指正常吞咽功能发生障碍，是上消化道疾病的常见症状之一，其原因很繁杂。
正常咽下动作是在中枢神经系统及咽神经丛的支配下，由口、咽、喉和食管等自主和非自主的统一协调的动作所组成。可分为三个阶段： 第一阶段，食物在口腔咀嚼，经舌和颊的翻卷与唾液混合成为润滑食团，口唇闭合和颊肌收缩将食团挤到舌背，随即舌背抬高紧贴硬腭，食团被推向软腭到达咽后壁。这个阶段主要是随意动作。第二阶段，食团刺激咽后壁，产生一系列反射性（不随意）协调动作，包括舌根部抬高；软腭关闭鼻咽腔；咽缩肌收缩；杓会厌皱壁收缩，会厌下降关闭喉入口； 喉部上提，声门关闭，呼吸暂停，食团到达喉咽部梨状窝。第三阶段，食团到达梨状窝后，环咽括约肌反射性开放，食团则进入食管，随即食管发生相应的先快后慢的蠕动，使食团经过贲门而进入胃内。
吞咽时食物经过的通路上任何一个部位发生病变，吞咽动作任何一个环节发生障碍，都可能出现吞咽困难。
吞咽困难可因病变的原因、部位和程度不同其表现也不相同，有的发生比较突然； 有的逐渐加重； 有的仅于进干硬食物时有困难； 有的滴水不能下咽；有的进食时，特别是饮水时向鼻腔反流或进入气管引起呛咳。
吞咽困难的原因一般分为以下三类：
梗阻性 各种原因的咽及食管狭窄或闭锁，食物通过困难甚至完全不能通过。例如先天性畸形、创伤性或腐蚀性瘢痕狭窄、异物、肿瘤及食管腔外的压迫(如主动脉弓瘤、纵隔淋巴结肿大)等。
瘫痪性 支配吞咽功能的神经肌肉发生病变，可以是中枢性的，也可以是周围性的。例如各种原因所致的第Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ对脑神经瘫痪、急性脊髓前角灰质炎、感染性多发神经炎、白喉中毒性软腭瘫痪以及工业中毒性周围神经炎(有机磷、氟化钠、铅、锰等中毒)等。
功能障碍性 由于炎症、创伤等疼痛性病变 (见 “咽痛”)，或由于各种原因所致唾液及咽部粘液腺分泌减少或缺失，而引起吞咽功能障碍。例如溃疡性口炎、疱疹性咽炎、血液病性咽峡炎、干燥综合征及缺铁性吞咽困难等。某些先天性畸形例如先天性腭裂，破坏了吞咽系统的完整性，吞咽功能也可发生障碍。新生儿双侧后鼻孔闭锁，也可发生吮奶及吞咽困难。
多数吞咽困难是单一原因引起的，即仅是梗阻性或仅是瘫痪性，但有时也可能是复合的原因，例如某些咽部肿瘤，即可以由肿瘤占位梗阻而引起吞咽困难； 也可以由于肿瘤的扩展或转移侵犯有关神经而引起瘫痪性吞咽困难。
吞咽困难的患者一般都能诉述咽下食物时发生障碍之部位。诊断时应根据患者年龄、吞咽困难之表现、伴随症状以及全身情况等进行全面分析和各项必要检查。

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吞咽困难

吞咽困难是指吞咽费力，食物通过口、咽或食管时的梗阻感觉，吞咽过程常较长，伴有或不伴有吞咽痛，严重时不能咽下食物。吞咽动作是通过延髓和高级神经中枢支配的复杂而有节律的肌肉活动而实现的，并可认为吞咽中枢位于延髓。正常人吞咽过程是轻松的，吞咽流体食物进入胃内约需时3～4秒；吞咽固体食物约需6～8秒，最长不应超过15秒。
吞咽困难须与癔球相区别。吞咽困难只伴同吞咽动作出现，如不在进食或饮水时感到咽喉或胸骨上窝处有一块上下移动的东西堵塞着，与精神激动有关，通常称为癔球，发生原理未明，各项检查均无梗阻性病变。
病因 见下表。

吞咽困难的疾病

分 类	病 名
局部疾病	口、咽部疾病：溃疡性口炎或咽炎、Vincent 口咽炎、咽白喉、咽结核，咽肿瘤或肉芽肿、咽后 壁脓肿等 食管疾病： 器质性：食管炎、食管溃疡、食管癌、食管平滑 肌瘤、食管粘膜下脓肿、食管憩室与憩室炎、食管 结核、食管异物、“良性”食管狭窄、先天性食管 疾病(食管蹼、先天性食管狭窄、先天性短食管、 先天性食管扩张等)、食管受压(由于纵隔肿瘤、 心脏增大、主动脉瘤、甲状腺肿大、食管裂孔疝 等)、Barrett食管 功能性：贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、胃 食管括约肌过敏等
全身疾病	神经肌肉疾病：各种原因的球麻痹、假性球麻 痹、重症肌无力、肌营养不良等 结缔组织病：多发性肌炎、皮肌炎、硬皮病等 感染：破伤风、狂犬病 中毒：肉毒中毒、士的宁中毒、酒精中毒等 营养缺乏症：Plummer-Vinson综合征

吞咽困难的发生原理： 口咽部至贲门部疼痛性、梗阻性病变如口咽部至贲门的通道狭窄；口咽与食管炎症；支配吞咽动作的神经或其神经核(如吞咽神经、迷走神经、舌下神经)受损害； 吞咽肌、食管肌与贲门括约肌的器质性病变或功能失常。
诊断步骤 如婴儿出生后或哺乳期出现间歇性或经常性食后呕吐与吞咽困难，或幼儿由流质食物改变为固体食物时出现吞咽困难，应考虑食管先天性疾病。青壮年人出现间歇性吞咽困难与精神因素有关，病程长而全身情况良好，常感吞咽流质较固体食物困难，或冷饮可使症状加重而热饮可使症状改善者，则常由于神经官能症引起。中年以上出现的吞咽困难，初时吞咽干食有困难，逐渐至半流质、流质也难咽下，病程短，或伴饮烈酒、粗糙的干食、过热的饮食的历史，应考虑食管癌。
吞咽困难发生于吞咽动作开始后2～5秒者，提示病变位于胸食管。如患者能明确指出症状位于胸骨后某一点，可能就是病变的所在。机械性梗阻时开始引起吞咽固体食物的困难，渐而吞咽半流质甚至流质也感困难，或伴有吞咽痛。神经肌肉病变或肌肉运动障碍则引起吞咽固体和流质食物的困难。
如吞咽困难伴缺铁性贫血，则可能为Plummer-Vinson综合征。吞咽困难伴呃逆，常提示为食管下端的病变(如贲门癌、贲门失弛缓症、膈疝)。吞咽困难伴单侧性喘鸣，常提示纵隔肿瘤压迫食管与一侧主支气管。食后一段期间发生的咳嗽，可能由于反流食物的吸入，可见于Zenker憩室或贲门失弛缓症患者食后取仰卧位时。吞咽困难与讲话障碍同时出现，则可能是各种原因引起的双侧舌咽-迷走神经麻痹，或假性球麻痹，或肌肉疾病(重症肌无力、多发性肌炎、皮肌炎等)等。吞咽困难伴讲话不清、带鼻音、饮食反呛、舌萎缩等，则常为后组颅神经(舌咽、迷走、舌下神经) 的核性或核下性损害所致的球麻痹。
对吞咽困难患者须细询过去食管损伤史、酗酒史、饮食习惯以及有关的全身性疾病病史。
体重锐减或恶病质常见于恶性疾病。苍白与指甲异常则见于Plummer-Vinson综合征。甲状腺肿大与颈部肿块的压迫也可为吞咽困难的原因，口咽部检查发现疼痛或梗阻性病变。舌肌萎缩、咽反射消失可见于球麻痹。讲话困难比吞咽困难更明显，咽反射存在，伴有强哭强笑等情绪反应、锥体束征等则见于假性球麻痹。
低血红蛋白性贫血见于Plummer-Vinson综合征。血清转氨酶活性升高与尿中肌酸排量增加见于肌炎与皮肌炎。
间接喉镜检查可观察到咽下部与喉的病变。在咽与上食管的病变时，摄电影片以观察吞钡过程有较大的诊断意义。
胸部X线检查可明确纵隔占位性变与主动脉瘤等的诊断。吞钡检查可确定食管病变为梗阻性抑蠕动失常所致。患者在Trendelenlurg体位时较易观察到食管肌蠕动消失——如蠕动消失，则钡剂潴留在食管内，改为直立位时则钡剂才向下方移动。
如吞钡检查发现食管病变或管腔狭窄，有指征作纤维食管镜检查以明确病变的性质。刷取剥落细胞检查与病理组织活检有助于明确良性疾病或恶性变。但一、二次活检显示为正常组织或慢性炎症时，有时仍未能除外恶性变，有怀疑时须反复作活检或刷取剥落细胞检查。因有时贲门部恶性变向食管蔓延时，在粘膜下层扩展，致浅表的活检无所发现。又国内报道在食管癌高发区采用食管分段拉网的检查方法，对癌的早期诊断有帮助。
食管肌蠕动失常可用食管液压计检测，有指征时还须作肌活检、肌电图等检查。

吞咽困难dysphagia

指正常吞咽功能发生障碍的现象 。即患者自述吞咽费力，食物通过口、咽或食管时有梗阻感觉，吞咽过程延长，伴有或不伴有吞咽痛，严重时不能咽下食物。其主要原因是支配吞咽功能的神经肌肉发生功能性或器质性病变；食管的机械性梗阻或口腔、咽、喉等处疼痛性病变。常见于舌咽、迷走神经麻醉、重症肌无力、贲门失弛缓症、食管的良恶性肿瘤，或口腔、咽、喉部的感染性疾病等。

吞咽困难tūn yàn kùn nán

dysphagia;difficulty in swallowing