原发性肺动脉高压和慢性高压性肺原性心脏病

原发性肺动脉高压是指原因不明的肺小动脉增生性病变引起的闭塞性肺动脉高压。生前或尸检中未能找到导致肺动脉高压的基本病因。本病是一种慢性进行性病变，逐渐加剧引起右心增大，最终导致右心衰竭。若干作者在病理检查时发现有些病人的肺动脉病变并不完全符合原发性肺动脉高压的变化。说明临床上诊断为原发性肺动脉高压者，实际上是某些不易认出的其他闭塞性肺动脉病变所引起的肺动脉高压，如肺动脉血栓栓塞性病变，坏死性肺动脉炎等。因此，对这类型病人已发生右心增大者，统称为慢性高压性肺原性心脏病。本病不常见，在一组1万名心脏病人中仅发现17例。多在20～40岁发病。男女比例约为1:3，本病有家族传递趋向，遗传方式未明。
病因和发病机理至今未明，有以下推论：
❶由羊水栓塞引起。因妇女好发，同时，有些在妊娠后第一次出现症状。
❷先天性缺陷。肺动脉不能由胎儿型（中层肌肉肥厚）正常地转变为成人型（血管扩张变薄）; 也有认为是中层发育不全，肌型肺动脉扩张和中层变薄，覆盖的内膜增生，造成肺动脉阻塞所致。
❸血管痉挛或变态反应性疾病累及肺动脉所致。因个别病人并发雷诺现象，红斑狼疮，硬皮病等。类肉瘤病(Sarcoidosis)病人也可有肺血管损害和显著的肺动脉高压。
❹神经体液因素诱发肺动脉痉挛而形成，因少数病人肺血管中层肥厚而内膜仅轻度异常。
❺多发性肺栓塞。反复发生肺微栓塞常常不引起症状，而最后导致肺动脉高压，当并发右心肥厚时，临床表现与原发性肺动脉高压极相似，即使详细尸检，有时亦难鉴别，因为广泛肺微栓塞亦表现为中层增厚，内膜增生。肺小动脉栓塞处再通或纤维变性所造成的病理改变又和内膜增生形成阻塞的现象基本相同。如能发现在肺动脉内有新的或陈旧的血栓，特别是在弹力型肺动脉中(0.3～1.5mm直径)，同时又无小动脉的扩张和坏死性动脉炎，方能肯定为肺栓塞引起的肺高压。此外曾有报道本病可伴有血小板减少，或抗血清素物质增多，尸检中发现有弥漫性肺动脉血栓，提示血小板凝聚或血凝机制异常可能是致病原因。
原发性肺动脉高压的病理变化主要表现为肺小动脉(直径40～300μm) 肌层增厚，内膜增生并有纤维变性，管腔变狭甚至闭塞。但在一些狭窄远端受血流冲击的部位，中层常萎缩，且管腔扩张，扩张处的血管壁上可见薄壁的血管瘤样突出，血管瘤壁上有血栓附着，覆盖着内皮细胞，后者增生形成一个复杂的树丛状的病变结构，可能是因血栓再通或异常的侧枝吻合所组成。偶而一些肌型肺动脉的中层发生类纤维蛋白样坏死，形成坏死性动脉炎，有多核和嗜酸性白细胞浸润，可侵犯血管的全部或一个节段。坏死性动脉炎血管中可发现血栓，但与血栓栓塞性肺动脉高压不同，血栓只见于小动脉内。肺总动脉及其分支明显扩张，管壁增厚，中层肌群增加，弹力纤维断裂，排列零乱，因此这一类型肺动脉增厚是后天获得的。内膜下常有粥样斑块形成。所有病人，肺动脉中层含有多量的酸性粘多糖，聚集成堆可形成囊样病变。除以上病变外，整个肺小动脉的数量减少。肺毛细血管及肺静脉和肺实质正常。右心室明显肥厚和扩大，三尖瓣环和右心房亦常扩张。少数病人的卵圆孔未闭。体循环的周围小动脉一般无明显异常。部分病人窦房结动脉有内膜纤维化病变，据报道是引起晕厥、猝死的一个原因。
由于肺循环阻力增高，肺动脉压显著上升。阻力可超过正常12～18倍，收缩压可接近110mmHg，平均压约6倍于正常。在休息和运动时肺毛细血管压和左心房压正常，但肺动脉阻力不降低，故肺动脉压、右心室舒张末期压和右心房压明显升高。心排血量往往低于正常 (为正常的50～60%)，运动时不相应增加。随着病情发展，最后出现右心衰竭。由于心搏量小，体循环的动脉收缩压和脉压常降低，可出现周围性紫绀。当右心房压力随右心室压力的增高而达到一定高度时，可能使卵圆孔重新开放而出现右向左分流。从肺动脉中注入妥拉苏林或乙酰胆碱能暂时降低肺动脉阻力，但用量需大。吸氧并不能减轻肺动脉阻力。
由于肺小动脉管腔狭窄，肺毛细血管流量减少，影响肺泡气体交换，引起慢性的过度换气，动脉血二氧化碳张力可轻度降低。但除非出现右向左分流，动脉血氧饱和度一般尚正常。
症状多在20～40岁间出现，开始有劳累后呼吸困难，以后发展到端坐呼吸，劳累后胸骨下压迫感，甚至出现明显的心绞痛，可能是由于肺动脉明显扩张挤压冠状动脉的开口处或右心室心肌缺血引起。晕厥亦常见，多在用力后出现，有人认为是急性右心衰竭或心律失常引起的心排血量急剧下降所致，易发生猝死。乏力和肢冷亦不少见，与心排血量降低有关。某些病人可出现间歇性少量咯血，可能是局部动脉扩张，壁薄破裂所致。扩大的肺动脉压迫左侧喉返神经可引起声音嘶哑。严重者有轻度周围性紫绀。当右心房压增高到一定程度使卵圆孔重新开放，将出现中心性紫绀，但杵状指（趾）并不明显。晚期有明显的右心衰竭症状。
体征示心浊音界可在正常范围，亦可向二侧明显扩大，心前区可触到右心室强力收缩的抬举感，并可有右心衰竭体征。肺动脉瓣区可闻及喷射型收缩期杂音，有时可听到收缩喷射音，第二心音分裂，肺动脉瓣成分亢进。当肺总动脉明显扩大，在左胸第三、四肋间可听到递减型、舒张期吹风样杂音，提示相对性肺动脉瓣关闭不全。右心扩大、右心衰竭时可出现相对性三尖瓣关闭不全杂音，或室性、房性奔马律。当有二种奔马律时易与二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音相混淆，须仔细鉴别。深部颈静脉“a”波明显增大，周围脉搏小，肢体冷。
动脉血氧饱和度正常或轻度降低。病程后期可出现红细胞增多。肺功能检查常无明显异常。
X线检查示肺动脉段凸出，左右肺动脉主支粗大，周围分支细小，呈“截枝状”，故肺门影粗大而肺野清晰。在疾病后期右心室明显增大，右心房扩大，上腔静脉扩张，肺静脉、左心房和左心室大小正常。
心电图检查多示右心室肥厚劳损的图形，并可有右心房肥大的征象，平均QRS电轴右偏常大于+90°。
右心导管检查示肺动脉压和右心室收缩压增高。肺总阻力和肺小动脉阻力增高，而“肺毛细血管”压正常。无左向右，但偶有右向左分流，心排血量降低，当有心力衰竭时，右心室舒张压升高。有报道在心导管检查或心血管造影时发生猝死者，可能是由心排血量突然降低引起。
诊断须排除造成肺动脉高压的其他疾病。如二尖瓣狭窄、伴肺动脉高压的心房间隔缺损和多发性肺微栓塞。如具备下列条件可作出诊断：
❶典型的临床表现，特别是劳累后明显气促，但无肺部疾患、无中央性紫绀和杵状指、X线检查和心电图检查有右心室肥厚和肺动脉高压表现。
❷超声心动图或右心导管检查排除先心病和二尖瓣狭窄，肺毛细血管压正常。
❸肺动脉造影显示近端血管扩张，周围血管管径相对变细而管腔内无充盈缺损的证据，但心导管检查和肺动脉造影应尽可能避免。由血栓栓塞所致的肺动脉高压，除肺动脉造影见肺动脉充盈缺损或闭塞外，放射性同位素灌注肺扫描中肺野内有大面积放射性物质缺少，也能帮助澄清诊断。
本病病程为进行性，预后差，多死于右心衰竭症状出现后3～4年内，个别病人可存活12年或以上，死于昏厥者亦不少。伴有卵圆孔开放者，右心室负荷得以减轻，右心衰竭症状反有改善。
目前尚缺少有效方法来持续降低肺动脉压，用氨茶碱、利血平、交感神经阻滞剂、妥拉苏林和乙醯胆碱等治疗均无效。硝酸甘油、肼苯哒嗪等对肺循环的作用亦不大。强心、利尿剂的使用和限制钠的摄入，可控制右心衰竭，但往往在病情初期有效。为预防并发血栓栓塞有人主张用抗凝治疗。