历代对温热病机之研究

温病之名最早见于《内经》，并谓其发病原因是由于“冬伤于寒，春必病温”，“冬不藏精，春必病温”。《难经》则将温病隶属于广泛伤寒之中，称“伤寒有五： 有中风、有伤寒、有湿温、有温病、有热病”。其实，此五者，均为外感热病。《伤寒论》太阳病篇之证候对温病略有描述，称：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾”。但对其病机却较少阐发。王叔和编次《伤寒论》时，根据《内经》理论对温病作了申述。他将伤寒不即病，与四时不正之气及大部分时行疫气称为温病，并称：“其伤于四时之气皆能为病，以伤寒为最毒者，中而即病者名曰伤寒，不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，夏至变为暑病”。此说又为后世伏气温病学说奠定了理论基础。刘完素根据《素问·热论》“伤于寒则为病热”之论，倡“热病只能作热治，不能从寒医”之说。马素宗称：“六经传变，由浅至深，皆是热证，非阴寒之证”，认为热病只能从阴阳分表里，不能以阴阳训寒热。镏洪继而提出治热之法，惟表里二途。常德则力言寒凉药物发表攻里之优点。因此，河间一派享有盛名，故当时有“外感宗仲景，热病用河间”之说。河间学派在倡伤寒为热病的同时，已认识到它是具有一定的传染性的，如《伤寒标本》中说：“凡伤寒疫疠之病，何以别之？盖脉不浮者，传染也”。这是为温热逐渐从《伤寒论》的范围内分离出来，自成为一派学说之开端，因而刘河间就成为温热学派之奠基人了。
直到明末，山东浙江，南北直隶，温疫流行，时医以伤寒法治之不效，独吴有性不同意“冬伤于寒，春必病温”等说，断言温疫并非伤寒，悟出疫病之病因，非风、非寒、非暑、非湿，而是天地间的一种“异气”为患，以致延门阖户，传染猖獗。他著《温疫论》指出：温瘟无别，同为热病，但温疫又不同于一般外感； 在病因上，有厉气与六淫的不同；在感染途径上，有口鼻与皮毛的各异； 在病机传变方面，有分传表里与自表及里的区别。他说：“疫者，感天地之疠气，在岁运有多寡。在方隅有厚薄，在四时有盛衰。此气之来，无论老少强弱，触之者即病。邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于夹脊之内，去表不远，附近于胃、乃表里之分界，是为半表半里，即针经所谓‘横连膜原’者也”。从病机传变而言，伤寒与温疫也有不同，他说：“夫伤寒之邪，自肌表一迳传里，如浮云之过太虚，原无根蒂，惟其传法，始终有进而无退，故下后皆能脱然而愈。时疫之邪，始则匿于募原，根深蒂固，发时与营卫交并，客邪经由之营卫，未有不被其所伤者。因其伤，故名曰溃。然不溃则不能传，不传邪不能出，邪不出而病不瘳。然时疫下后多有未能顿解者，何耶？盖疫邪每有表里分传者，因有一半向外传，则邪留于肌肉；一半向内传，则邪留于胃家。邪留于胃，故里气结滞；里气结，表气因而不通，于是肌肉之邪不能即达于肌表，下后里气一通，表气亦顺，郁于肌肉之邪，方能达于肌表，或斑或汗，然后脱然而愈。伤寒下后，无有此法”。从而指出了伤寒有先表后里，先汗后下；温疫有先里后表，里通表和两种治则。启后世有“温病下不嫌早，伤寒下不嫌迟”之说。在温疫传变方式上吴氏指出有九，即：但表不里，表而再表，但里不表，里而再里，表里分传，表里分传再传分，表胜于里，里胜于表，先表后里和先里后表。吴有性根据《素问》经络募原诸说，创立了温疫学说，制订了“达原”、“三消”等新方剂，给温疫病建立了一个较为系统的辨证论治纲领。戴天章著《广温疫论》，他着意于“辨温疫之体异于伤寒，而尤慎于见证之始”在临诊辨气、色、舌、神与脉五方面颇有心得。指出汗、下、清、和、补五个方面在治疗上的特殊性，如邪在肌表，当用汗法，但须用辛凉辛寒以补阴，或兼通其理；时疫下不厌早，但有里热即当下；清法之要，惟在辨热邪之浅深而行之，但总宜以寒凉之品直折之；和法有寒热并用，补泻合剂，表里双解，平其亢厉四种；至于补法，仅宜用于屡经汗下清解不退者，当须补其正气而后能愈，宜消息其所伤在阴在阳而给以补阴补阳之法。戴氏还从症状与传经上分别风寒与湿热，更以五兼十夹之证详分治法。所谓五兼：兼风、寒、暑、疟、痢； 所谓十夹：夹痰水、夹食、夹郁、夹蓄血，夹脾肿，夹肾虚，夹诸亡血，夹哮喘，夹心胃痛，夹疝气。他认为治温热病之所以有时不能取效，是由于对于兼夹病审证不详之故。
叶天士综合温病各家之说，结合自己丰富的临床经验，著《温热证治》，他首先以卫气营血作为温病辨证体系。然后提出了温病传变之总规律，提出了著名的温热病病机原理和诊疗原则，不仅为温病学说的形成奠定了基础，而且对整个中医学也有着深远的影响称：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营。辨营卫气血，虽与伤寒同，若论治则与伤寒大异也”，“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”。在治疗上创立了一整套新治则与新方药，称：“在卫，汗之可也，到气才可清气；入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物； 入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动乎便错。”叶天士指出了温病的传变规律，如病邪在卫，较早较轻，由浅入深，至营血则病势较重； 顺传较缓而逆传较剧。这一点与现代医学观察结果是一致的。在此，叶天士并不排除邪留三焦的病变，他称：“气病有不传血分而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄，因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括”。如果温邪在三焦不从上解，外解，势必入于胃肠之里，而惟有下之一法，不过温病多湿邪内搏，下之宜轻，且宜注意湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬乃为无湿，慎不可再攻也。这种观点也是符合中医临床实际的。在温病诊断上《温热证治》评论了察舌验齿辨斑疹白㾦等法，辨析详尽，在诊断学上实为一大贡献。故温病学派至叶氏可说已至成熟时期，从其立论，以至处方遣药均已独树一帜，对中医学术的发展起到了很大的促进作用。余霖著《疫疹一得》，提出：“火者，疹之根，疹者，火之苗也，如欲其苗之外透，非滋润其根，何能畅茂。一经表散，燔灼火焰，如火得风，其焰不愈炽乎，焰愈炽，苗愈遏矣，故疹之因表散而死者，比比然也”。这种观点仍未离以火热立论的体系。薛生白著《湿热病篇》对湿热为病提出了卓越的见解。指出以“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮”作为湿热初起之提纲，借此与风湿相鉴别。至于湿热发病原因是由于天地湿热之气相合而致，认为热为天之气，湿为地之气，热得湿而愈炽，湿得热而愈横。湿热两分，其病轻而缓；湿热两合，其病重而速。湿热邪气的入侵途径，仍以口鼻为主，称：“湿热之邪，从表伤者，十之一二；由口鼻入者，十之八九。阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明太阴受病。膜原者，外通肌肉，内近胃府，即三焦之门户，实一身之半表半里也。邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。”其发病与传变之关键则在于脾胃之气的虚实状态，他说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”“湿热症属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明； 中气虚则病在太阴”。因为外邪伤人必随人身之气而变，如人身阳气旺，即随火化而归阳明，阳气虚则随湿化而归太阴。薛氏点明了湿热病之发生与病人的体质有密切关系，这是非常可贵的认识。本篇为薛氏传世之作，对临床诊疗湿热病确有很大启发与帮助。吴鞠通师承于叶氏，他结合自己的治疗经验著《温病条辨》，倡三焦分证之说。温病学说至此而自成体系。他分上中下三焦论证，以三焦为经，以风温、温热、温疫、温毒、冬温、暑温、伏暑、湿温、寒湿、温疟、秋燥为纬，逐条解释，至为详明，论药具体。他并以伤寒温热水火阴阳立论，认为：寒病之原于水；温病之原于火。认为温病之感受与伤寒不同，”伤寒由毛窍而入，自上而下，始足太阳，足太阳膀胱属水，寒即水之气，同类相从，故病始于此。”“温病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太阴”。因伤寒乃因寒邪伤人之阳，温病乃火邪伤人之阴，病因不同，所以治则亦异，他说：“伤寒伤人身之阳，故喜辛温、甘温、苦热以救其阳。温病伤人身之阴，故喜辛凉、甘寒、甘咸以救其阴。”因此，活用辛、凉、寒、咸之品，行清热养阴之法，是吴氏的治温原则。吴氏将温病辨证概括为三焦分证，称：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包。上焦病不治，则传中焦胃与脾也。中焦病不治，则传下焦肝与肾也。始上焦，终下焦。”上焦病轻而下焦病重。其整个演变实与卫气营血是一致的。对于三焦病机与六经病机之关系，吴氏自称：实有一纵一横，互相对待之妙，因此能“羽翼伤寒”。王士雄著《温热经纬》，综述温病文献，并加以评述，并对六气外因颇有研究，认为就六气本质而言，是暑统风火而均属阳，寒流燥湿而均属阴；若就其变化而言，则阳中惟风无定体，有寒风、有热风；阴中则燥湿二气，有寒有热；至暑乃天之热气，流金砾石，纯阳无阴。他不同意世称：“阳邪为热，阴邪为暑”的说法。对张景岳所倡阴暑、阳暑名目，尤为反对。至于王氏对“暑”和“湿”的问题，则认为二气虽易兼感，但毕竟不是一体，而认为“夏日伤于寒湿”之说却是应引起重视的。
在温热病机学说中对于伏气温病的认识是长期以来有争论的问题，自《素问·生气通天论》首创伏寒化温论伏邪以后，宗此说者自王叔和以下历代不绝，巢元方也有邪伏于肌骨的论述。这是古人在当时的认识水平上用来解释伏热由里出表的病机的一种假说。因为伤寒的病机是由表入里，而在某此温病却可见由里出表者，于是便推论其病邪是伏于内而发于外的。至明清时代温病学说逐渐形成，对“伏邪”问题争鸣较多。主张有伏邪之说者，如叶天士、吴鞠通、王孟英、雷少逸、柳宝贻等。叶天士认为：寒邪深伏，已经化热，热伏于阴，若因外邪先受，引动在里伏热，即可发病。雷氏则说：“推温病之原，究因冬受寒气，伏而不发，久化为热”。柳宝贻提出：“邪伏少阴”之说。吴鞠通曾提出伏暑晚发的观点。何廉臣在《重订广温热论》中提出“凡伏气温热皆是伏火”的论点。而以吴又可、杨栗山等为代表，则认为《内经》“冬伤于寒，春必病温”的论述，不是指导伏气温病的基础理论，所谓伏气温病就是“疫邪”、“杂气”等，基本上否定有寒邪内伏，郁久化热而致的伏气温病。如陈平伯《外感温病篇》说：“即春必病温之语，亦是就近指点，总见里虚者表不固，一切时邪，皆易感受，学者可因此而悟及四时六气之为病矣”。王孟英于此按云： “惟不知有伏气为病之温”。刘松峰也说：“《云笈七籤》中引作‘冬伤于汗’，甚妙，盖言冬时过暖，以致汗出，到来年必病温，余屡验之良然。冬日严寒，来春必无温病，以其应寒而寒，得时令之正故耳。且人伤于寒、岂可稽留在身，俟逾年而后发耶”。关于有无伏气温病的二派意见仍有争论，这些都是需要进一步研究的重要理论问题。