十二指肠战伤

十二指肠战伤是指火器投射物或作用于上腹部的突然暴力所致的十二指肠破裂。十二指肠大部位于腹膜后，在腹部战伤中发生率较低，常并发肝、脾、胰、胃、右肾、结肠等脏器和腹部大血管损伤，并发其他脏器伤者约占44%，伤情重，死亡率高。
分类 十二指肠战伤可分为穿透伤和非穿透伤两类。依其发生部位又分为腹腔内与腹膜后损伤两种。十二指肠穿透伤多由枪弹、弹片、锐器直接造成，发生率较非穿透伤低，各部位发生率无明显差别。十二指肠非穿透伤多发生于上腹部直接钝性暴力打击。由于十二指肠较固定，十二指肠空肠曲成锐角，受伤时，如幽门括约肌紧闭，十二指肠即可成一闭襻，外力将其挤压于椎体上，使肠内压力急剧增高，很易造成十二指肠降部、横部肠壁破裂或断裂。
诊断 腹膜内十二指肠破裂时，大量胆汁、胰液流入腹腔，引起严重的腹膜炎，临床表现与胃穿孔相似。腹膜后十二指肠破裂则肠内容物流入腹膜后间隙，症状常延迟出现，较少有特殊体征，早期诊断较困难，即使手术探查也易漏诊。以下各点有助于早期诊断：
❶上腹部直接暴力创伤后，立即或延迟数小时出现持续右上腹及右腰部疼痛和压痛，常有恶心、呕吐，呕吐物可带有血液。
❷随伤情发展出现体温、血象升高，脉搏加快。右上腹或右腰部疼痛及压痛加重，腹肌强直，腹式呼吸受限，肠鸣音减弱或消失。可出现皮下气肿。
❸由于腹膜后睾丸神经和精索动脉交感神经受刺激，可出现睾丸痛及阴茎异常勃起。
❹腹膜后十二指肠破裂后肠液沿右侧腰大肌内缘向下扩散，右侧腰大肌刺激症状明显，右侧缘可有压痛。直肠指诊有时出现骶前触痛，可触及囊性包块和捻发音。
❺腹部X线摄片检查约有30%显示右肾周积气，或沿椎旁至膈角有透明区，腰大肌阴影模糊不清。但阴性结果不能除外腹膜后十二指肠损伤。
❻手术探查时，如发现十二指肠附近腹膜后有血肿、胆汁积存、积气、触诊有捻发感等，是腹膜后十二指肠破裂的典型体征。
❼疑难伤例可口服或经胃管注入17～20%的水溶性醋碘苯酸钠，行X线检查确定有无十二指肠损伤。
治疗 十二指肠闭合伤多发生于降部及横部，位置较深。剖腹探查中如发现其附近腹膜后组织有血肿及被胆汁染黄等体征时，须切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠连同胰头向内侧翻转检查降部后壁、肾脏及下腔静脉。检查十二指肠横部时，可切开升结肠外侧的后腹膜及肝结肠韧带，游离右半结肠；也可通过横结肠系膜根部检查十二指肠横部。剪断十二指肠悬韧带，向下牵引十二指肠空肠曲检查升部。手术方法可根据损伤部位、程度及有无胰腺伤选用以下术式：
❶十二指肠壁血肿清除术：在血肿下缘横行切开浆肌层并作潜行分离，清除血肿，结扎出血点，缝合浆肌层。
❷小穿孔或裂伤的修复： 清创修整后，用细丝线作两层间断横向缝合，外加大网膜覆盖加固。
❸十二指肠裂伤修补术：大裂口直接缝合后肠腔有狭窄或张力时，可将裂伤处与一“Y”形空肠襻吻合修复，游离一段带蒂开放的小肠，覆盖缝合于裂口处。
❹十二指肠横断或大部横断，经清创修剪失活肠壁组织后，行双层对端缝合。
❺伴有胰头及总胆管断裂，需行胰、十二指肠切除术，但死亡率较高，须严格掌握手术指征。十二指肠修补术后，除十二指肠旁、腹膜后间隙放置引流外，须经胃造瘘口将减压管通过幽门放至十二指肠内持续吸引减压，以防发生十二指肠瘘。术后早期给完全胃肠外营养。