冷伤
冷伤是人体局部或全身受低温侵袭时发生的损伤。局部冷伤又可分非冻结性和冻结性两类。非冻结性冷伤常见有冻疮、战壕足、浸足。冻结性冷伤常见为冻伤。全身冷伤如意外体温过低（冻僵）及临床体温过低。
冻疮 多见于气温低于10℃以下、湿度较大的沿海地区和江河流域。儿童及青少年多发。初起呈现耳壳、手、足等处皮肤红斑、肿胀、痒和灼热，继而可有水疱和糜烂，保暖和涂以冻伤膏之类以后，可好转消退。但可再发作，或可成为慢性，局部皮肤可有色素沉着。
战壕足 又称湿冷病，因战士站在湿冷的战壕中得病而命名。长时间处于0～10℃潮湿条件下，局部的血管、神经发生功能障碍。复温后足部由苍白、冷感、麻木，转为炎症而有发红、热感、疼痛、水肿和水疱，甚至可发生组织坏死，可继发感染。后期有血管反应不稳定，对冷敏感。
浸足 腿足长时间浸溃在冰点以上的冷水中引起的冷伤。手在冷水中长时间浸渍也可引起“浸手”。其病理生理与临床表现与战壕足类同。
冻伤 广义的“冻伤”包括上列非冻结性冷伤。狭义的“冻伤”（真性冻伤）由冰点以下的低温所致，温度愈低，暴露或接触时间愈长，损伤愈重。诱因有：
❶环境方面的潮湿和风速增大，使人体散热加速；
❷防寒装备不足；
❸局部血循环不良，如靴鞋过紧、绷带压迫、站立不动等；
❹全身抵抗力低下，如饥饿、劳累、休克、失血等；
❺醉酒后人体散热增加，且不能主动防护或跌倒、昏睡等；
❻精神病或癫痫发作等。冰冻作用于某部，刺激交感神经和下丘脑血管收缩中枢，微血管高度收缩，致使皮温或局部组织温度急剧下降，以至发生冻结，组织内有冰晶形成。各种组织的冰点有所不同，与其中液体电解质成分有关，又与部位不同有关。大体上组织的冰点为-5～-10℃。
冻伤一般先是细胞外液的水分形成冰晶，钠离子浓度升高，细胞外渗透压增高。细胞内液析出，细胞脱水，细胞内溶质浓度相对增高，继而细胞膜受损，蛋白发生变性。严重的冷冻也可使细胞内液同时发生冰晶，细胞即可死亡。冻结融化后，由于细胞受损，组织代谢率下降。局部血管有冻后反应性舒张，可能与损伤组织释出组胺、激肽等递质有关。因微血管过度扩张，血管壁损伤，血小板和红血球发生聚集，致使血流缓慢、淤滞，且有血栓形成。邻近冻区的小动脉和微动脉可出现痉挛性收缩，更加重了冻区缺血。毛细血管壁损伤后，通透性增高，渗出增多，故可发生水肿和水疱，严重者水疱液可为血性。又因有局部血循环障碍或代谢改变等，组织可发生坏死，继发感染者可成为湿性坏疽。
临床上，冻伤常在不知不觉中发生，受冻皮肤最初发红，不久即因血管收缩而变为苍白，可出现刺痛、麻木甚至感觉丧失。但组织损伤的程度、范围及可逆性，多需复温后才能确定。冻伤可分为4度：
Ⅰ度： 仅有皮肤的血管反应，局部呈现红色或淡紫红色，轻度发热和肿胀，自觉痒感和刺痛。保暖后即可好转。
Ⅱ度： 损伤达真皮层，除有Ⅰ度冻伤之症状外，出现大小不等之水疱，疱内液体草黄色，透明或混浊，富于蛋白。周围皮肤充血和水肿，疼痛明显。如不继发感染，炎症消退后易治愈。
Ⅲ度： 损伤达皮肤全层及皮下组织，且发生程度不同的坏死。可有水疱，常较Ⅱ度的水疱小，内液多为血性。皮肤色紫绀或青灰，皮温低于正常，知觉迟钝。但肢体疼痛和水肿明显。坏死组织可结成黑痂，痂皮脱落形成溃疡，愈合后有瘢痕。
Ⅳ度： 冻伤侵及深层组织，包括骨组织。皮肤色紫蓝色或青灰，温度同室温接近或一致，感觉十分迟钝或消失。如有水疱，出现时间迟，内液血性。肢体肿胀和疼痛，常发生湿性坏疽；亦可干化如木乃伊肢体。坏死组织脱落后，肢体部分残缺。
冻伤虽分为4度，但同一伤员或同一肢体可同时发生不同深度的损伤。尤其重要的是损伤深度与复温方式有密切关系，快速复温能减少组织坏死。
冻伤的治疗要点为快速复温、改善局部血液循环、预防感染、促进伤口愈合和减少伤残。
❶使伤员迅速脱离寒冷环境，脱掉寒冷冻结的衣服、鞋、袜和手套，做好全身保温。
❷将受冻肢体浸入42℃之温水中(温水中可加入0.1%新洁而灭等消毒剂)，保持水温40～42℃，直至皮肤发红为止，约需15～30分钟。复温后不再继续浸泡。
❸伤面以松软而保暖之敷料覆盖，忌用凡士林纱布。
❹为了改善局部血循环，可静注6%低分子右旋糖酐。选用烟酸、罂粟碱、托拉苏林等血管舒张药； 或施行交感神经节封闭。Ⅲ～Ⅳ度范围较大的冻伤，可考虑用肝素，以防治血栓形成和播散性血管内凝血。
❺中医辨证施治可用活血化淤、温经通脉或清热解毒等药物。
❻局部处理：Ⅰ、Ⅱ度冻伤可涂以冻伤药膏。Ⅲ～Ⅳ度冻伤的局部应作清洁和消毒。较大的水疱可穿刺吸出疱内液体，加以无菌包扎；已破者可剪去表皮，涂以冻伤膏，包扎或暴露。表浅的干痂可任其自然脱落。痂下积脓者应及时去痂引流；去痂后的创面可通过换药或植皮促使其愈合。冻区的坏死组织必须在分界后切除； 除非感染严重不可过早施行截肢，以减少残废和功能丧失程度。
❼Ⅲ～Ⅳ度冻伤易继发感染，伤后应注射破伤风抗毒血清，并早期开始使用抗生素。
❽加强营养，给予维生素C等，以促进治愈。
❾恢复期应注意功能练习和理疗等后期治疗。
意外体温过低 习称冻僵，是指中心体温降至35℃以下的病理改变。见于醉酒、野外遇见大风雪或寒流、堕入冷水等意外情况。临床应用的人工降温，失去控制时，亦可出现意外体温过低的后果。
正常人的中心体温一般比皮温高2～3℃。受寒冷作用时皮温先降低。开始阶段因皮肤血管收缩和寒战、非寒战的产热增多，中心体温尚可保持正常。但继续受冻，皮温与中心体温的差别扩大(如超过10～15℃)，终于使中心体温降低，人体各项功能受到显著影响。中枢神经受冷刺激，除了体温调节反应，还可有其他一些反应，如感觉迟钝、腱反射亢进等；如体温降至25℃，体温调节和其他功能均受抑制而消失。呼吸的通气量和潮气量下降，体温至25℃时肺出现充血、水肿甚至肺泡出血。心率减慢，体温降至28℃时可出现心肌纤颤、房室传导阻滞等，中心静脉压可增高；体温更低时心肌无收缩力，周围血管阻力和中心静脉压均降低。尿量可因肾小管吸收率降低而增多（称为冷利尿）。胃肠蠕动减弱至消失，消化液分泌抑制。抗感染能力降低等。
意外体温过低临床表现开始为寒战、肌肉紧缩酸痛、疲倦、知觉迟钝等，继而肌无力、视力、听力减退、幻觉、嗜睡等，乃至意识丧失、僵硬和呈假死状态。死亡的原因为心跳骤停、休克或呼吸衰竭。
抢救体温过低首先用复温法，包括体表复温和体内复温。体表复温可用温水、电热毯、红外线灯等。但体表加温后周围血管舒张，心脏功能尚未恢复，容易发生休克，故体温在32℃以下者，应采用体内复温法，如加温腹腔灌流、温水洗胃或灌肠、加温体外循环等，将热量输入体内。复温过程中要进行复苏术，如除颤、辅助呼吸等。复温后可因周围血管容积增大和毛细管通透性增高，发生低血容量性休克和全身性水肿；还可有酸中毒、肾功能衰竭、肺炎等。故应在严密监测下，给予静脉输注液体(包括血浆蛋白、低分子右旋糖酐)、强心药、利尿药、血管舒缩药、皮质激素等。应用抗生素控制感染。此外，注意处理合并的局部冻伤。
冷伤预防： 提高人体对低温适应能力，可以起冷伤预防作用。可以采用冷水浴、冷水洗脸和手足、冷空气刺激等方法，持久锻炼以促进冷适应或冷习服。这对野外作业人员(如部队指战员、登山队员、地质勘探人员)和屡发冻疮者尤为必要。针对冷伤的常见诱因，应注意在寒冷季节或环境中的身体保暖，衣着和鞋袜须温暖、干燥而大小适宜；汗足可用5%甲醛或5%硼酸滑石粉涂擦，耳、鼻、手等外露部分可涂凡士林等。出勤前避免饥饿、过劳、失眠等，力戒醉酒或大量饮酒。
冷伤
冷伤是由寒冷引起的损伤，又称冻伤。损伤程度与气温、风速、湿度、受冷时间及健康状况有关。依伤情分为局部和全身冷伤两类，战时常成批发生，造成大量非战斗减员。
局部冷伤 分为冻结性损伤与非冻结性损伤，前者即一般所称的冻伤；后者包括战壕足、浸泡足（手）、冻疮等。冻结性与非冻结性损伤的主要区别在于受伤局部温度是否降至组织冰点以下和局部组织有无冻结史。损伤多发生于身体暴露部位，如手、足、耳壳、鼻尖、颜面等，其中又以足部最多，其次为手、耳壳；鼻尖、颜面较少。冻伤的分类有三度法和四度法。三度分类法： 一度损伤限于表皮层，局部发红、肿胀、刺痛和灼痛，一般可在一周左右痊愈；二度损伤达真皮层，局部充血、水肿和浆液性水泡，泡底鲜红，如无感染，4～5日后形成干痂，2～3周后脱痂痊愈；三度损伤达皮肤全层、皮下组织、甚至肌肉、骨胳，水肿较著，有血性水泡，泡底灰白或污秽色，皮肤呈青紫、灰白或紫黑色，甲床灰黑，如无感染，局部呈干性坏死，1～2日后开始出现分界线，坏死组织逐渐分离脱落，残留肉芽面，如继发感染，分泌物恶臭，严重者尚有全身感染症状。四度分类法：一、二度与三度分类法相同，将损伤深度达皮肤全层和皮下组织者划为三度； 累及肌肉甚至骨胳者为四度。四度分类法较精确，但临床早期，三、四度难以分辨，而战时冻伤成批发生，以三度分类法分类简便。我军采用三度分类法。
冻结性损伤 (1)病理生理变化：可分为三个阶段。
❶生理调节阶段： 主要表现为产热增加和散热减少。受冻初出现寒战，代谢增高，产热增加，局部皮肤血管收缩，皮肤温度降低，以减少散热。如果寒冷持续较长，皮肤血管往往出现短暂扩张，局部血流增加，皮温回升，但机体为避免热量散失，血管又随之收缩。上述血管舒缩，均为机体抵御寒冷的保护反应。最后机体为保持中心体温，皮肤和肢端血管持续收缩。
❷组织冻结阶段： 当局部温度降至组织冰点以下时，组织可发生冻结。组织冻结分速冻和缓冻两种。速冻是由于接触温度极低的物体 （如寒区置于户外的兵器金属部分）所致，细胞内、外液均迅速冻结，有时皮肤可冻结在寒冷的金属物件上，强行脱离，可造成撕脱伤。常见的冻伤多系缓冻所造成，先是细胞外液的水份冻结形成冰晶，并逐渐增大，而后细胞外液电解质浓度和渗透压升高，细胞内水份移向细胞外，导致细胞内脱水，蛋白变性、酶活性降低，以致组织细胞死亡。此种损伤称为原发性损伤。
❸复温融化阶段：复温后，如系表浅组织冻结，局部除一般炎性反应外，无严重组织坏死；如为深部组织冻结，不仅电解质紊乱和代谢障碍依然存在，且可出现局部微循环障碍，此为冻结时血管壁遭受损伤，复温后，虽血管扩张，血流暂时恢复，但血管通透性增加，渗出增多，局部发生水肿，出现水疱，进而血流减慢，血液淤滞，以至血栓形成，导致组织进一步坏死。此种损伤称为冻融性损伤或继发性损伤。
(2) 临床表现：一般分为三期：
❶反应前期：又称前驱期或复温前期。主要表现为局部冰冻、苍白、坚硬、麻木或感觉丧失。此时损伤范围和程度不易判定。
❷反应期：包括复温和复温后期。冻伤范围和程度已逐渐明显。
❸反应后期：包括一、二度冻伤愈合后和三度冻伤已形成肉芽创面阶段。主要表现为局部出汗过多、冷感，对寒冷敏感，皮肤苍白或青紫，感觉减退或痛觉敏感，溃疡经久不愈等。这是由于交感神经或周围神经损伤后功能紊乱所致。冻伤愈重，此期持续时间愈长。
(3) 预防：部队预防冻伤的基本原则为：
❶掌握冻伤规律，根据易冻时机、人员等特点制订防冻措施。
❷做好充分准备，尽早做好各项防寒物资保障。
❸开展耐寒锻炼，增强抗寒能力。
❹搞好宣传教育，普及防冻知识，个人要积极进行耐寒锻炼，并持之以恒；无论作战或执勤都要经常活动；尽可能保持衣服和鞋袜干燥；不穿过紧的鞋袜，合理使用防寒装备，做好保温、取暖；切忌执勤前饮酒。(4) 治疗：救治时尽快使伤员脱离寒冷环境，立即进行温水快速复温，这是减少继发性损伤的关键措施。将冻肢浸泡于42℃（不宜过高）的温水中，至冻结区组织软化，皮肤、甲床转红为止。颜面冻伤可用42℃水热敷，如无温水，可将冻肢置于自身或救护者腋下或胸怀中复温。切忌用冷水、冷热水交替或冷水逐渐加温浸泡、火烤、雪搓、猛力捶打或搓擦患部等。
在三度冻伤初期，可用低分子右旋醣酐静脉滴注，每日500～1000ml，共7～10天，以降低血液粘度，改善微循环。必要时也可采用抗凝剂或血管扩张剂。严重病例，注意抗休克及全身保暖和抗感染措施。
局部涂敷冻伤外用药膏，以无菌敷料包扎，每日换药1～2次。可供使用的冻伤膏有呋喃西林霜剂 (呋喃西林1g；油相基质：硬脂碱17g，石蜡油25g，羊毛脂2g；液相基质：三乙醇胺2g，甘油5g，尼泊金甲酯0.1g，蒸馏水48～49ml)；呋喃西林-可的松霜剂 (呋喃西林1g，氢可的松0.05g，基质同上)等。局部水泡，可在无菌条件下抽出或在低位切口引流。感染创面应及时引流，防止痂下积脓；及时清除坏死组织；出现新鲜肉芽后尽早植皮，消灭创面。早期皮肤坏死形成干痂后，对于深部组织生活能力多不易判断，有时看来肢端已坏死，但脱痂后露出肉芽创面，经植皮后愈合。因此对冻伤后截肢应慎重，必要时可行动脉造影以了解肢端血液循环情况。晚期遗留的顽固性溃疡、出汗过多、对寒冷敏感等可考虑交感神经节阻滞或切除术。
非冻结性损伤 (1)战壕足、浸泡足（手）、防空壕足：由于肢体长期暴露在冰点以上的低温和潮湿环境，或浸泡于冷水中，导致皮肤、神经、肌肉的损害和变性。多见于下肢。第一次世界大战前，此种损伤多发生在站立于战壕的士兵，故称为“战壕足”。曾是导致非战斗减员的重要原因。第二次世界大战时，海战和空袭增多，肢体长时间浸泡于冷水中，或蜷立于寒冷、潮湿的防空壕或掩体内，可导致类似损伤，故又有“浸泡足”（或手）和“防空壕足”之称。
三者发病机理相似，寒冷、潮湿是重要原因。肢体末端血液循环不良可促使此类损伤发生，如长时间站立，穿着不合体鞋袜，影响局部血流。此外，全身寒战、脱水、衰竭、营养不良等均可使肢体血流减少。长时间局部组织缺血，加上寒冷，可损伤毛细血管壁，血浆渗入组织间隙，局部发生水肿，血液浓缩淤滞。水肿使局部循环障碍进一步加重，形成恶性循环。严重者可引起局部神经、肌肉损伤、变性，血管闭塞，深部组织纤维化，皮肤坏死等。
临床可分为三期：
❶反应前期：逐渐发生，起初局部仅有麻木感，但由于靴、鞋的支撑，水肿较轻，当脱去靴鞋后，局部渗出迅速增多，症状加重。足部沉重不适，局部麻木增重或疼痛，浅感觉消失或减退。局部血管痉挛，血管搏动减弱或消失；皮肤发凉，呈蜡黄色或发绀。
❷反应期： 又称充血期。当伤员进入温暖环境后，受冻部位转红，血管明显扩张、充血，出现水肿。严重病例，局部有水泡和渗液现象；感觉异常，有刺感、发痒和疼痛，在局部加温、肢体活动或下垂时加剧；少数有发麻，感觉减退或消失；肌肉软弱无力，局部皮肤脱落或坏死。
❸反应后期：轻度病例，3～5周内局部水肿消退，皮色、温度和血管张力均逐渐恢复。严重病例，局部皮肤发生坏死，遗留经久不愈的溃疡；肌肉萎缩，关节运动受限，骨质疏松；皮肤发硬、多汗，对寒冷敏感，或肢体在下垂位、活动或受热后发生疼痛等。
治疗一般同冻结性损伤，伤员卧床休息，将肢体抬高。在充血期，应避免局部加温，可将肢体暴露在气温较低(20℃左右)的环境，以降低局部代谢，减少水肿和疼痛。注意局部清洁和全身营养。
(2) 冻疮。系局部反复受到寒冷（非冻结性）和潮湿所致，多发生于手背、指背、趾背、足跟、踝部、耳壳等部位。往往每年重复在同一部位发生。局部红肿，并有灼热或瘙痒感。轻者可在数天后消失；多数病例形成红斑结节，经久不消；严重病例可出现水泡，感染后形成溃疡，经久不愈。治疗按浅度冻伤处理。
全身冻伤 全身冻伤又称冻僵。人体对寒冷的全身反应可分为代偿和衰竭两个阶段。受冻初，人体通过提高代谢率产生热量，同时周围血管收缩，减少散热，如继续受冻，则功能失去代偿而衰竭，发生冻僵。临床表现随体温降低的程度而异，体温越低，症状越重，复苏越困难：当中心温度至35℃时，皮肤苍白、冰凉，出现嗜睡，反射迟钝，寒战，呼吸、心率减慢； 33℃时，寒战停止，大小便失禁，血压下降，全身肌肉发硬，即所谓冻僵； 30℃时，体温急剧下降，知觉、意识逐渐丧失，瞳孔扩大或缩小，脉搏慢而弱，心房纤颤以至心室纤颤，呈假死状态；25℃以下时，呈深度昏迷，心室纤颤，血压测不到，呼吸微弱或不规则，可出现心搏骤停，血液浓缩，肾血流量减少，肾小球滤过率下降，出现氮质血症，代谢性酸中毒及急性肾功能衰竭。
诊断主要根据受冻史及临床表现。救治的关键是迅速恢复伤员的中心体温。方法多样，可据情选择：急救时，尽快将伤员移入温暖环境中，脱去衣服、鞋袜，裹以松软的被子或毛毯，用热水袋、水壶等置腋下或腹股沟处加温（避免烫伤）；用电毯包裹，红外线、远红外线照射或短波透热；用温水(40℃～42℃)浸泡；静脉滴注加温的10%葡萄糖液。清醒伤员可给予温热饮料或小量酒；严重深低温伤员，可采用体外循环或腹膜透析法加温，进行中心复温。待肛温回升至34℃，呼吸、心跳规则时，停止加温。注意纠正心律紊乱和酸中毒，防治并发症。