决定分娩的三因素

决定分娩的三因素是产力、产道及胎儿。若三因素均正常且能互相适应、胎儿顺利经过阴道自然娩出，为正常分娩。绝大多数分娩为正常分娩。
1.产力指将胎儿及其附属物（胎盘）从子宫内逼出的力量，包括子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力及盆底肌肉收缩力。子宫收缩力的特点有以下三方面：
❶节律性，这种节律是不随意的，即不受意志所支配的。每次节律由弱渐强（进行期），随后由强转弱（退行期），直至消失而进入间歇期。宫缩时，子宫肌壁及胎盘受压，致使血流减少；但间歇时，子宫肌肉松弛，子宫及胎盘血流量又恢复到原来的水平。宫缩的这一节律性对胎儿有利(见图6.5-3)。
❷对称性及极性即宫缩起自两侧子宫角部，以微波形式迅速向子宫底中线集中，左右对称；然后很快向子宫下段扩散。这是子宫收缩的对称性。子宫收缩力以子宫的底部最强，向下逐渐减弱。这是子宫收缩的积极性(见图6.5-4)。
❸缩复作用即子宫体部的肌纤维收缩时变短变宽。收缩后肌纤维虽又重新松弛，但不能完全恢复到原来的长度。经过反复收缩，肌纤维越来越短。这种现象称缩复作用，与一般肌纤维的收缩不同。随着产程进展，缩复作用使子宫腔内的容积逐渐缩小，迫使胎先露不断下降及子宫颈管逐渐展平。其次，腹肌及膈肌收缩力是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。当宫口开全后，胎先露下降至阴道，反射性的引起排便动作，产妇主动屏气，腹肌及膈肌强力收缩，使腹内压力增高，帮助胎儿娩出。此外提肛肌的收缩也起了一定的作用。2.产道是指胎儿娩出的通道，分为骨产道及软产道两部分，骨产道指骨盆，骨盆各径线要够大，形态要正常（如女性骨盆与男性骨盆形态不同），二者与分娩是否顺利关系密切。产道另一部分是软产道(见图6.5-5)，由子宫下段、子宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。子宫下段由子宫峡部形成，峡部为子宫体与子宫颈之间形成的最狭窄的部分。非孕期长约1厘米，至孕末期峡部拉长，形成子宫下段，临产后进一步拉长达7—10厘米，壁变薄成为软产道的一部分。子宫颈是软产道的重要部分。临产前子宫颈管长约2厘米，初产妇较经产妇长些。临产后的规律宫缩，牵拉子宫颈的子宫肌及周围韧带，加之胎先露部挤压前羊水囊呈楔形，致使子宫颈管逐渐变短直至消失（展平），成为子宫下段的一部分。初产妇多是子宫颈管先消失，以后子宫颈管再扩张。经产妇则多是子宫颈管消失与扩张同时进行。子宫颈口扩张至10厘米为子宫颈开全，妊娠足月胎头方能通过。随着产程进展胎头下降至阴道，阴道粘膜皱襞伸展性很大，胎头可通过。软产道最后部分为骨盆底（主要为肛提肌）及会阴体，二者都能承受一定压力，但分娩时如保护会阴方法不当，会造成裂伤(见图6.5-6)。3.胎儿。胎儿能否顺利通过产道，除产力及产道外，取决于胎儿大小，胎位等因素。胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一，胎儿过大致胎头径线大，胎儿过熟，致颅骨变硬，胎头不易变形，即或骨盆大小正常，也可引起相对性头盆不称造成难产。因胎头是胎体最大部分，也是胎儿通过产道最困难的部分。人类颅骨由顶骨、额骨、颞骨各两块及枕骨一块构成。颅骨间的缝隙称为颅缝，两颅骨交界处空隙较大称为囟门。在胎儿时颅缝与囟门只有软组织遮盖，使骨板有一定活动余地，使胎头有一定可塑性。在产程中，通过颅缝的轻度重叠，使头颅变形缩小头颅体积，有利于胎头的娩出。此外胎头有四条径线，大小不同，在分娩过程中，胎头转动使其最小径线通过产道最大径线，使胎儿顺利娩出。胎儿除大小外，胎位与分娩顺利与否关系也很重要。如臀位分娩就不如头位顺利。臀位时，胎臀先娩出，臀比胎头周径小，阴道不能充分扩张，胎头娩出时无充分变形机会，而致娩出困难。横位时，胎体纵轴与骨盆轴垂直，足月活胎不可能通过产道，对母儿威胁极大。此外，在少见的情况下如胎儿有畸形，脑积水（头很大）联体双胎，通过产道时会发生困难(见图6.5-7)。

图6.5-3 临产后正常宫缩节律性示意图

图6.5-4 子宫收缩的对称性和积极性

图6.5-5 软产道在临产后的变化

图6.5-6 子宫颈管消失与子宫颈口扩张步骤