冠心病的康复医疗

冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，临床表现主要为心绞痛、急性心肌梗塞和猝死。本病近年来在我国有逐渐增多的趋势。
国外近30多年以来，以早期活动和心理治疗为中心的急性心肌梗塞康复医疗，已经积累了不少经验，如美国70年代末，65岁以下无并发症病例，住院已缩短到2周，85%以上办公室工作人员和机械工人，可在病后7周，重体力劳动工人可在病后13周恢复工作。在缩短住院日数，减少住院费用，降低死亡率和致残率方面已取得重大进展。
冠心病的康复医疗，80年代以来，国内正在逐步推广，并已取得可喜的成果。
冠心病康复医疗，除急性心肌梗塞外，还包括冠状动脉搭桥手术后，有心绞痛或心电图变化的病例，以及有易患因素(高血压、高血脂、吸烟等)。中年以上人群，改变生活方式，进行体育锻炼，借以防治冠心病，即成人健身程序，也包括在内。
急性心肌梗塞和冠状动脉搭桥手术后康复医疗参见有关条目。本条目主要就成人健身程序加以叙述。
近年来研究证实，体力活动少以及缺乏体育锻炼，可能和冠心病的发生有关，而经常的体育锻炼，则可以降低血脂，减少肥胖，增强体力，改善心功能并增加生活乐趣，特别是结合改变生活方式，减少冠心病易患因素后，则能予防冠心病并减少心肌梗塞复发和猝死，故成人健身程序在工业化国家中年人间盛行，某些心绞痛或进入复原维持期的急性心肌梗塞患者，也定期到康复中心进行锻炼。成人健身程序的内容步骤和方法、通过近年来的实践，已趋于一致。现叙述如下：
适应证：
❶有（或无）冠心病易患因素 (高血压、高血脂、吸烟、肥胖等) 的中年人。
❷有心绞痛或心电图改变的冠心病患者。
❸复原维持期的急性心肌梗塞患者。
❹冠脉搭桥手术后的患者。
禁忌证和注意事项
绝对禁忌证：
❶未得到控制的充血性心力衰竭。
❷近期心肌梗塞。
❸活动期心肌炎或心包炎。
❹不稳定型心绞痛。
❺近期体、肺循环栓塞。
❻急性感染。
❼血栓性静脉炎。
❽室速和其它室性心律失常。
❾严重心室流出道梗阻。
❿未经治疗的高血压和肺动脉高压。
相对禁忌证：
❶未得到控制的室上性心动过速。
❷心室壁瘤。
❸中度主动脉瓣狭窄。
❹未得到控制的代谢疾病(糖尿病、甲亢、粘液水肿)。
❺心脏显著增大。
❻严重贫血。
❼需要治疗的确切精神神经疾病。
❽影响活动的神经肌肉或肌肉骨胳疾病。
需要特别考虑及/或注意的情况：
❶传导障碍a. 完全性阻滞。b.左束支阻滞。c. 预激综合征。
❷固定频率型心脏起搏器。
❸某些用药a.洋地黄b.阻滞剂和类似药物。
❹心绞痛。
❺显著肥胖。
对适宜进行运动锻炼的患者，如条件许可，应先做次极限量运动试验，并开出包括运动方式、方法、强度、时间等的运动处方。
运动强度 所谓强度即运动负荷量，虽然以运动中摄氧率占最大摄氧率的百分数，作为指标衡量运动强度最为理想，但因心率和摄氧率平行，反映运动强度大小最实用的指标就是心率。运动时最高心率占预计最高心率（或极限量运动试验实测最高心率）的百分数，就代表运动强度。掌握好运动强度，对于能否取得改善心脏功能，增加体力工作容量，是一个关键问题。过小的运动量，实际上只起“保健”和“安慰”作用，只有运动时心率占最高心率70～85%(最大摄氧率57～78%) 至少超过50%时，才能提高最大摄氧率，取得疗效。运动量达到上述水平，一般都有出汗，呼吸次数增多。并感到劳累 （但并无不舒适感）。运动强度脉搏指标见表1。
为使患者自己掌握好运动量，应当教会患者自己数脉搏，一般应先告知患者在10秒钟内，有几次脉搏合适，嘱患者在运动中或活动后即时数10秒钟脉搏，并自行调整运动置。
为了恰当地掌握其界限。即：
❶是运动的强度在开始锻炼时甚至可以比上表最低档为小，持之以恒逐步增加，最高也只能达到极限运动量80%左右。
❷是如有心绞痛，运动强度应逐渐使之接近引起（但达不到） 心绞痛的强度。
❸是根据运动时心电图的变化，确定引起缺血型ST段下降的心率，训练时不应超过此心率水平，也就是在不引起心肌缺血的前提下，尽量加大运动强度。即在体育锻炼中，首次出现缺血型心电图改变时心率，为这项运动的最高心率，在运动中不应超过这个数值。

表1 运动强度脉搏指标

强 度	最大 摄氧 率%	代谢 当量 METS	脉搏 次/分
			20～29岁	30～39岁	40～49岁	50～59岁	60岁 以上
大	80 70	10 7	165 150	160 145	150 140	145 135	135 125
中	60 50	6.5 5.5	135 125	135 125	130 115	125 110	120 110
小	40	<4.5	110	110	105	100	100

运动分期 大运动量康复体育锻炼时，应先做准备运动，在大运动量体育锻炼后，还要再做一些活动，然后休息。在运动期前后，分别称为准备期（或热身期）和放松期。未经准备就进行大运动量体育活动，容易引起腿痛和肌肉痉挛（最常见的是腓肠肌痉挛），甚至诱发心绞痛。未经放松，骤然停止活动，也容易引起心脏问题，运动中的心脏并发症，也多出现在此时。因此在大运动量体育锻炼前后，应有准备期和放松期，放松期还可以做一些肢体活动或体操、步行等。
运动时间 体育锻炼以在清晨为好，但傍晚也可进行，且有利于减重。
锻炼应循序渐进，刚开始时一次锻炼可以只有20～30分钟，以后增至45～60分钟，其中准备期放松期各5～10分钟，运动期20～30分钟，心脏病患者或老年人，运动期虽短至5～10分钟，运动疗效也比较好。
上述大运动量锻炼，以隔日一次，每周三次锻炼效果最好，少于2次者无效，5次以上者并无好处。
疗效在2周后即显露出来，一般在4～6周后出现，停止锻炼后两三个月后逐渐退化。
运动方式和方法 动态即等张运动时对改善心功能以及提高体力活动容量疗效最好，如步行、慢跑、游泳、骑自行车等运动项目，但也要根据患者性别、年龄、病情、体力、习惯爱好等具体情况，共同商定能够长期坚持的运动项目。近年来我国不少单位推行民族形式的医疗体育，不但受到患者的普遍欢迎，也取得了良好的疗效。
步行 步行简便易行、容易推广，每分钟100步以上的快速步行，可使心率达100～110次/分。以步行为锻炼项目者，每次可散步45～60分钟，或每日步行1000～2000米，中间穿插快速步行。步行时应选择平坦路面，步幅均匀，步态稳定，呼吸自然，防止跌跤。
慢跑 近年来国内外晨起慢跑锻炼者日见增多、也可在慢跑中交叉进行步行。虽然慢跑容易取得锻炼效果，但由于体育外伤较多，因此对老年或体质较差无运动基础者，不宜冒然从事。慢跑时应先做好准备运动，穿合脚的运动鞋，跑步时保持轻松的步伐、注意地面和周围环境，防止失足跌伤，跑步完了后可缓步慢行，或做肢体活动、体操等动作。
骑自行车 在我国几乎人人会骑，家家有车，因而容易推广，特别是可以结合上下班进行锻炼，应将车座高度和车把弯度调好，行车中保持身稍前倾，避免用力握把，骑车锻炼缺点是因交通拥挤，容易精神紧张，因此可在晨间或运动场内锻炼。
应用功率自行车可在室内进行运动锻炼，它的特点是运动量标准化，便于观察和比较。
体操 应用体操进行锻炼由来已久，近年来南京、无锡、杭州各医疗单位，已创制数种有我国民族特色的冠心病医疗体操，可在实际工作中推广使用。广播操在民间推广已久，也可代用，据测定，第三套广播操可使心率达到110～120次。
游泳 体力较好，原来会游泳，且有条件可以长期坚持者，可以从事这项体育锻炼，但应做好准备运动，并应避免运动时间过久，以防止肌肉痉挛。
太极拳 太极拳作为健身活动，在我国民间广泛流传，便于推广。太极拳动作舒松自然，柔刚相济，动中求静，对合并高血压的冠心病患者，更为合适。简化太极拳运动量较小，心率只能达到90～105次/分，为了加大运动量，可把架子打得低一些，动作幅度大一些，延长打拳时间或重复打拳。
气功的运动量较小，适宜于病情较重者或配合其它体育活动应用。一般以松静功适宜，并应避免憋气动作。
体育锻炼注意事项
❶避免在大量进餐，喝浓茶咖啡等两小时内锻炼，也不应在运动后一小时内进餐或浓饮。
❷运动前不喝酒，不吸烟。
❸大运动量锻炼时，应避免穿得太厚，影响散热增加心率。
❹避免在运动后即时用热水淋浴或洗热水澡，至少应在休息15分钟后，并控制水温在40℃以下。
❺患病或外伤以后不应锻炼。
❻高温高湿季节应减少运动量。
运动锻炼过量表现(见表2):

表2 运动锻炼过量的表现

在运动中或运动后即时出现：	运动后继发：
心绞痛 心律失常频发 异常的心动过速，运动后6分 钟，心率低于110次/分 异常的心动过缓 共济失调、眩晕、恶心、呕吐 腿痛（跛行） 苍白、紫绀 气短历时10分钟以上	长时疲劳 非同一般的失眠 液体潴留引起的 体重增加 精神错乱

遇有锻炼过量时， 应在下一次锻炼时减少运动量， 或暂时停止。
改变生活方式，消除易患因素 改变生活“吃得好、活动少、肥胖、紧张、冠心病”的模式，业已证明减少了急性心肌梗塞和猝死的发生率，易患因素的控制也减少了梗塞的复发和猝死。一般认为高血脂、高血压和吸烟三者最为重要，肥胖、体力活动不足，A型性格，糖尿病等也与之有关，几种易患因素同时存在，对于冠心病的发生和心肌梗塞复发，有更重要的意义。现重点叙述如下：
(1) 改善膳食习惯，摄取低热量低胆固醇饮食，控制体重，肥胖者减重。减少食盐摄入量。
(2) 控制高脂血、高血压和糖尿病。
(3) 戒烟。
(4) 坚持较大运动量体育锻炼，并持之以恒。
(5) 改善紧张忙碌、争强好胜的A型性格。如进行心理治疗，练气功、生物反馈治疗等。