冠心病急死

“冠状动脉粥样硬化性心脏病急死”的简称。冠状动脉因粥样硬化而引起管腔狭窄或闭塞所致的心脏病造成的急死。冠心病多见于中老年人。是导致急死的最常见原因。其病因和发病机理目前仍不十分清楚，一般认为脂类代谢障碍使血脂升高是动脉粥样硬化病变的物质基础，动脉壁功能异常、血流冲击、神经和内分泌调节障碍、吸烟等因素在粥样硬化的形成和发展上也起一定作用。冠状动脉以其前降支发病最多，其次是右冠状动脉，再次是左冠状动脉的左旋支。病变的动脉壁呈不规则增厚变硬，管腔呈不同程度狭窄。有时继发斑块出血或血栓形成，引起管腔完全阻塞。根据管腔狭窄的程度，可将冠状动脉粥样硬化分为四级：管腔狭窄在25%以内者为一级，26～50%者为二级，51～75%者为三级，狭窄达75%以上者为四级。冠状动脉粥样硬化对心脏的影响取决于动脉管腔狭窄的程度、管腔阻塞的速度和侧支循环建立的状况，可出现心绞痛、心肌梗死和心肌硬化。(1)心绞痛。急性、暂时性心肌供血不足所出现的临床症状。主要表现为发作性胸骨后疼痛。常在某些诱因 (如情绪激动、过劳、寒冷、暴饮暴食等) 影响下发病。(2) 心肌梗死。又称心肌梗塞，是指部分心肌因严重、持久地缺血、缺氧而引起的坏死。大多数是冠状动脉硬化继发斑块出血或血栓形成，造成管腔急性阻塞的结果。少数是在冠状动脉硬化的基础上又发生休克或冠状动脉痉挛，使血流严重减少甚至中断所致。心肌梗死可合并心律紊乱、休克、心脏破裂、室壁瘤或附壁血栓形成等。(3) 心肌硬化。因长期心肌缺血、缺氧造成的心肌纤维化。其主要临床症状为心力衰竭和心律失常。冠心病患者急死，绝大多数原因为心脏骤停，少数为急性心力衰竭、休克或心律失常等。在临床上还有一类冠心病，称隐匿性冠心病。其特点是冠状动脉在病理解剖上已有粥样硬化病变，但并无明显症状。这类患者可突然出现心绞痛或心肌梗死，亦可逐渐演变成心肌硬化，少数还可能突然发生心脏骤停或心律紊乱而致急死。

冠心病急死

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是指冠状动脉或其分支因粥样硬化而引起管腔狭窄或阻塞所致的心脏病。冠心病在临床上可分为： 隐性冠心病；心绞痛；心肌梗死； 心力衰竭； 心律失常； 急死六种类型。冠心病急死者，死前多无明显症状，尸体检查见有冠状动脉粥样硬化病变，仅少数患者并发新近血栓形成或急性心肌梗死。急死可以是冠心病初始的、也是最终的临床表现。祖国医学文献中很早就有类似冠心病引起急死的描述，早在公元前五世纪的《内经》 《灵枢》篇中就有一段记述：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”冠心病患者急死的发生率较高。美国每年因冠心病引起急死者达30万人。Kuller(1972)报告美国巴尔的摩一3月，共360例冠心病引起死亡病例(年龄25～64岁)，有240例(67%)表现为急死(发病后24小时内死亡，大多数经法医解剖); 其中仅26%在医院内死亡。我国冠心病的发病率较欧美国家为低，但有逐渐增加的趋势。据流行病学调查，北京宣武区部分人口(30岁以上成人112,619人) 三年内因冠心病急死的104例中，有67例死于医院外，占63.4%。由于本病急死已成为常见的死因之一，因此，其流行病学、病理及其防治对策的研究，已引起许多国家的广泛重视。
冠心病急死大多在发作后短时间内死亡。Spain等报告463例在发病后1小时内有人目击死亡的男性患者中，有422例(91%)为冠心病急死。而53例因脑出血或蛛网膜下腔出血引起的急死案例中，仅14例 (27%)在发病后1小时内急死。
冠心病急死者，男性多于女性，以中年人较多见。据Stamler(1972)对健康中年男性(年龄30～59岁)进行的流行病学调查，凡具有下述3项危险因素即
❶血清胆固醇含量超过250mg%。
❷舒张压≥90mmHg。
❸吸烟者。其10年急死发生率为42‰，而无上述三项危险因素者，则为7‰，前者为后者的6倍。也有人注意到肥胖和糖尿病也是冠心病急死的重要危险因素。
冠心病急死与生前活动的关系，大致有以下二种情况：
❶有明显诱因，如在劳累、负重、骑车、疾走等体力活动增加时，或在洗澡、性交、酒醉、饱餐和寒冷等情况下，也可在争吵、悲痛等精神紧张、情绪激动时发生急性死亡。
❷在睡眠、休息或谈话过程中发生急死。如Adel-son等(1961)报告查明死前情况的499例冠心病急死尸检例中，有379例(76%)在睡眠、休息或轻度活动中发生急死； 120例(24%)在中度或重度体力活动中发生急死。
冠心病急死多死于心室纤颤，因而其发作症状多表现为阿-斯综合征。少数冠心病急死案例，追溯过去病历，生前曾有类似心室纤颤的发作病史。现已知冠心病引起的心室纤颤并非一定致命，愈来愈多的患者可从急性发病中抢救过来，但他们可以反复发作。Schuffer等(1975)报告在51个月内，有234例心室纤颤成功地经抢救复活； 患者出院后，在随访中又有89例发生反复发作的心室纤颤或死亡。其中64例(72%)是在医院外发生的。89例中有10例经历过一次或多次的心室纤颤反复发作后存活。
病理变化 多数冠心病急死病例仅有不同程度的冠状动脉粥样硬化，而不见血栓形成或心肌梗死。如Adelson报告的500例中，316例就是这样的。据尸检材料统计，冠状动脉粥样硬化最常发生于左前降支，其次是右冠状动脉，再次是回旋支及左主干。本病多为各分支多处同时发生，但也有的病变部位较局限，主要为孤立性单个斑块（仅几个毫米范围内）; 一般以较大的分支较重，小分支较轻或无病变。国外报告的尸检资料，冠心病急死者冠状动脉狭窄的程度和支数比非冠心病急死者严重且多； 心肌间质纤维化、陈旧性梗死灶也较非冠心病急死者为多。但也有报告病变程度较轻的。如Schwartz等(1975)报告的19例冠心病急死中，有6例未检出急性或陈旧性心肌梗死及冠状动脉血栓形成等病变，冠状动脉狭窄的程度除1例为60%外，其余5例为25～45%，未达到3级病变。国内报告的冠心病急死尸检资料，冠状动脉的病变程度一般均较国外报告的要轻；心肌间质纤维化及陈旧性梗死灶的检出率也较国外报告的要少。如武汉医学院尸检冠心病急死96例中，仅检见不同程度的冠状动脉粥样硬化而无血栓形成的共80例。其中病变达4级者28例，3级者23例，2级者29例。有心肌间质纤维化者31例，有陈旧性梗死瘢痕者3例。
少数病例伴有新近血栓形成或急性心肌梗死。据Kuller(1966)的法医尸检资料统计，冠心病急死例中约20～25%有急性血栓形成。血栓的检出率可随发病后生存时间的延长而增加，如Friedman报告在30秒内发生急死者血栓的检出率仅为4%，而在24小时内死亡者则达82%，武汉医学院检验的96例中，检出新近血栓者16例，并发血栓形成的尸检例原有冠状动脉各支的粥样硬化病变均较重，病变程度达4级者15例，仅1例为3级。

冠心病急死，左前降支3级斑块，并发新近血栓形成

左下斑块底部的针状空隙为胆固醇结晶； 右上斑块表面有新近血栓形成（由血小板及纤维素组成）

近年来，有人注意到冠心病急死与血小板聚集物的关系。如Haerem报告47例冠心病急死尸检例与34例对照尸检例进行比较，结果急死组心外膜冠状动脉内的附壁性血小板血栓和心肌内小动脉的血小板微血栓均较对照组多。他们认为血小板微血栓形成或微栓塞，能引起持续的局灶性或广泛性心肌缺血和致死性心律失常。但上述观察结果及推论，仍未得到其他学者的证实和广泛支持。冠状动脉斑块出血有时可使斑块增大引起管腔阻塞，或引起血栓形成。但在冠心病不论是急死或非急死病例，斑块内出血均较常见，故其意义尚难定论。
急性心肌梗死在冠心病急死尸检例中发生率较低，Adelson等报告的500例中有急性心肌梗死者仅63例，占12.6%。国内报告的发生率更低，如四川医学院报告37例冠心病急死中2例有心肌梗死；武汉医学院的96例中亦仅2例。急性透壁性心肌梗死或大块陈旧性梗死形成室壁瘤患者可并发心脏破裂，使大量血液涌入心包腔引起急性心包填塞而致急死。如Adelson等报告的500例中，有7例因急性心肌梗死并发心脏破裂引起急死。冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄甚至闭塞可能发生的后果见图。

冠状动脉阻塞可能发生的后果(示意图，仿Knight)

1.乳头肌梗死 2.透壁性梗死并发心外膜炎 3.壁内梗死4.透壁性陈旧性梗死（瘢痕）5.心内膜下梗死 6.室间隔穿孔 7.附壁血栓和栓子 8.乳头肌断裂 9.心室破裂 10.室壁瘤，内有血栓形成

急死机理 冠心病急死除少数是因心肌梗死或梗死区破裂致急性心包填塞而引起外，大多因心室纤颤而引起，即由于心电衰竭 (electric failure) 所致。凡有复杂性室性早搏者，是急死的易患因素，提示这些病人原有心电不稳定。据Lown(1979)报告，在心脏急死中80%是由于心电衰竭，仅20%由心肌梗死引起。两者的区别如下表。

特 点	心肌梗死	心电衰竭
先兆症状	+	-
发作至死亡时间	数分钟至数小时	数秒钟
心肺复苏后：心电图改变 酶的改变	+ +	- -
监护中所见室性早搏	+	⫵
急性冠状动脉阻塞	+	-
心室纤颤复发率(随访1年)	低(<5%)	高(>30%)

James强调冠心病急死病例检查心脏传导系统病变的重要性。但他所描述急性心脏性死亡尸检例传导系统的改变，在病理组织学上是非特异性的，其病理生理意义尚待进一步估价。冠心病患者可在强烈的体力活动或精神紧张、情绪激动等诱因激发下，使心脏的活动突然增加，以致心肌需血量与血液供给之间不相适应，引起急性冠状动脉机能不全而致急死。但冠心病急死不少是在睡眠中发生，有人认为可能是睡眠时迷走神经活动占优势，血流缓慢，冠状循环灌注减少，易于导致心肌缺血甚至急死。冠心病急死在年龄分布上以中年为多见，可能是中年病例隐性冠心病较多，患者无明显临床表现，或仅有轻微症状，未引起患者注意，但病变在隐匿发展，而侧枝循环建立尚不充分，是构成急死的一个基本条件。
尸体检查 在疑为冠心病急死案例，病理检查时尚须注意下述几点：
(1) 剪开右心房时，注意不要破坏窦房结，应保留上腔静脉入口处周围1cm以内的心房组织。剪开左心，最后从心尖部沿前室间沟左侧向上剪开左心室前壁，剪至接近肺动脉根部时，应尽量避免剪断冠状动脉左主干或左前降支，并注意不要破坏左冠状动脉口； 因此切线宜稍向左偏，剪断左旋支，在左主干左侧，即在肺动脉干与左心耳之间剪开主动脉。因粥样硬化斑块最常见于左前降支开始2cm范围内，如剪开心脏时左前降支被斜行剪断，就难于进一步横切检查、观察病变及正确定级。
(2) 解剖时因心脏组织较软，不便于细致检查冠状动脉。一般经10%福马林液固定1～2天后即可检查。沿左、右冠状动脉及其分支每隔2mm作横切面，观察每一切面有无粥样硬化斑块及血栓形成，并根据病变程度进行定级（可借助放大镜进行观察）。定级标准：1级，粥样硬化斑块阻塞管腔1～25%;2级，阻塞26～50%;3级，阻塞51～75%;4级，阻塞76%以上。切开时宜用锋利的刀片，并注意切面应与冠状动脉的纵轴垂直，因斜切面不利于正确定级。横切面的间隔不宜过宽，因冠状动脉分支内，限局性孤立斑块也可导致急死，特别是在较年轻的病例。在大体标本上判断是否血栓（新近或机化血栓）、斑块内出血还是管腔内充塞死后凝血块不很可靠，尚须配合做切片检查才能确定。因此，在可疑血栓阻塞的切面，应取材制片镜检，并记录所取组织块的部位及肉眼观察所见。
(3) 心脏标本可进一步检查传导系统动脉和传导系统。检查传导系统动脉可将窦房结动脉、房室结动脉及前、后穿行动脉分别摘出，作若干横断面制片镜检。
(4) 检查心脏标本，观察有无心肌病变，并记录其部位、大小及色泽等。一般可在两侧心房、右心室、左心室的前壁、侧壁、后壁、乳头肌及室间隔等部位取材作切片检查。
应用常规的病理检查方法(H.E.染色，光学显微镜观察)，一般要在症状出现后12小时或更长时间才能看到明显的心肌缺血区病变。通过狗急性心肌缺血的实验研究，应用电子显微镜观察，在心肌缺血20分钟以后，便出现不可逆性的细胞损害。但电子显微镜研究应用于实际尸检例，仍有很多具体问题，如死后时间较长，限于少量组织样品等。
关于早期心肌缺血区的病理诊断问题，1970年世界卫生组织的报告中介绍了两种检查方法：
❶心肌脱氢酶染色（硝基蓝四唑大体标本染色法）。染色结果，健康心肌组织显紫蓝色反应； 缺血区心肌由于缺乏脱氢酶而不显色或呈棕黄色或仅呈浅蓝色。实验观察，在冠状动脉阻塞后2小时用此法即能辨认出缺血区。但此法易受死后变化的影响。
❷测定心肌K+/Na+比率法。在心肌细胞死亡数分钟内，即可见K+/Na+比率降低。此外，还有采用酸性复红甲基绿染色法来显示心肌坏死。Majno等则提出心肌纤维的波状变形是心肌缺血性损害的表现，在心肌缺血后2～3小时即可出现。由于冠心病急死的死亡过程十分迅速，多为即时死。因此，上述几种检查早期心肌缺血区的方法，在实际尸检例应用时的意义，仍须积累更多的检验资料来进行评价。
法医学鉴定 如尸检见新近血栓形成或急性心肌梗死（甚至心脏破裂），则急死死因易于确定。但如上述，冠心病急死的多数案例仅见冠状动脉粥样硬化病变； 而在其他各种原因致死的成人尸检例中，一定程度的冠状动脉粥样硬化又是常见的病变。因此，在具体案例要确定所见的冠状动脉病变是否即为急死原因必须慎重。要通过详细的案情调查、全面的尸体检查及毒物分析等工作，严格排除其他各种死因后才能作出鉴定。
与急性中毒进行鉴别： 有下述两种情况
❶投毒作案伪报冠心病急死。由于毒物种类较多，有的案例投毒手段又较隐蔽，在案情上有怀疑时更应提高警惕。因此，凡属疑为冠心病急死案例。尸检常规宜取胃及胃内容物等检材作常见毒物分析以排除急性中毒。
❷冠心病急死疑为中毒。特别是案情上有偶合的情况，更易引起怀疑。由于冠心病急死常在睡眠中发生，有的在发病当时又无目击者。因此，要注意与急性催眠、镇静药物中毒相鉴别。有的患者在死亡前曾用过治疗量的上述药物，而后冠心病发作引起急死，则需在尸检时采取胃及胃内容物、血、尿等检材通过毒物的含量测定，证明未达到中毒或致死量，再结合案情、尸检资料进行死因分析。
冠心病急死与损伤的关系： 一般如尸检结果发现有严重的致命性损伤，则即使见有重度冠状动脉粥样硬化，应认定为损伤致死，死因与疾病无关。但外伤可作为激发冠心病急死的诱因，要根据损伤与死亡间隔时间的长短、损伤的轻重、损伤后发病症状的特点及死亡经过，再结合全面尸检资料进行具体分析，说明损伤与冠心病急死是否有关，那一个是主要矛盾，以便为判断法律责任提供根据。