内眦损伤

内眦部狭小的范围内集中许多重要的细微解剖结构，包括内眦角，泪道系统——泪小管、泪囊和鼻泪管，内眦韧带，以及泪骨、鼻骨和眶骨等。内眦韧带和泪囊的关系密切，韧带在囊的外侧分为前后两部分，包绕泪囊，前部止于泪骨的前嵴，后部止于后嵴。
内眦损伤可因锐器穿刺切割，或钝器压砸撞击等所致，由于致伤原因和外力强度的不同，伤情也有轻重的差异。轻者，可为仅限于皮肤软组织浅层，或单一内眦结构的损伤，如皮肤的撕裂撕脱，内眦角的移位，泪小管或内眦韧带的断裂等。重者，由于局部解剖特点，常为综合性的多发损伤，除上述各内眦结构外，还可伤及内眦韧带所包裹的泪囊，泪骨、鼻骨或眶骨，以及因骨折造成的鼻泪管断裂阻塞等。多发损伤更为多见，须作详细周密的检查，以便同时进行全面的修复。内眦部，泪道系统结构纤细，颜面骨折愈合快速，故须强调内眦损伤早期正确及时治疗的重要性。及至后期，由于早期处置不当，后遗畸形的整复，功能障碍的解除，因受瘢痕组织的干扰，手术操作颇为困难。除内眦瘢痕性赘皮(见“内眦赘皮”)，内眦角因错位愈合致向上方或下方移位畸形可行Z成形术治疗，较为简单外。其他，如内眦韧带的修复，骨折错位愈合的复位，泪道中断阻塞的连接疏通等手术，都颇为复杂，且不易取得满意的疗效。
泪小管断裂，主要引起泪溢。早期经发现后，应即时借助泪道探针的引导进行吻接缝合。因术后常易发生狭窄或闭锁，故宜在手术显微镜下操作，力求精密准确吻合，以提高术后通畅率。另外，还可用特制探针引导，在切断内眦韧带，显露并切开泪囊的辅助经路下操作，将一条细聚乙烯管经由泪点插入泪小管并经泪囊、鼻泪管穿出鼻孔(图1)，以保持断端的对接，泪液的流通，和防止发生狭窄。俟愈合稳定后抽除。如上下泪小管均断裂时，可用一条细聚乙烯管，经上泪点，穿入上泪小管，绕经泪囊，通过下泪小管和下泪点穿出，并在位于泪囊部的细聚乙烯管剪一面向泪囊的缺口，以使泪液流入泪囊。为便于操作，聚乙烯管的导入，也可在手术显微镜下进行。泪小管损伤的后期修复，与上述原则相同，惟操作复杂不易成功。

图1 经泪点穿经泪小管断端再由泪囊鼻泪管穿出鼻孔的聚乙烯管

内眦韧带断裂，表现为内眦角向外并稍向前移位，外形较正常更显圆钝，泪阜、半月皱襞以及部分巩膜被外移的内眦所遮蔽。睑裂横径缩短(图2)。眼睑因韧带断裂后，失去与眼球保持密切贴合所需的张力，致泪点与眼球脱离，妨碍泪液正常循行，故即使并无泪道损伤也可发生泪溢。单纯内眦韧带断裂，在正常附着部位尚有残端存在时，可用细不锈钢丝将两断端互相缝合。如自附着部位撕脱时，则须在泪骨的后泪嵴部钻孔，以便用细不锈钢丝穿过钻孔缝合行内眦韧带的复位固定术。

图2 右内眦韧带断裂

内眦综合损伤，包括皮肤软组织、泪道系统的创伤，和鼻泪骨的骨折。应在早期一一妥善修复。否则，至后期，除表现为内眦韧带断裂的后遗畸形外，因有泪道损伤而泪溢更为显著。且内眦部往往组织增厚，有压痛，是合并慢性泪囊炎的征象，并可出现反复发作的急性化脓性感染，或形成粘液囊肿。内眦综合损伤的后期修复包括眶窝骨壁的改造，内眦韧带的复位缝合固定。如泪小管通畅、泪囊较大或囊壁未发生破碎性损伤而鼻泪管阻塞不通时，还可试行泪囊鼻腔的造口术，以疏通泪道。其法为于内眦角内侧，近鼻根部作弧形切口，剥离并清除瘢痕组织，显露上下睑板的内侧端和内眦韧带的断端，以及眶窝骨壁。将局部骨骼修整后，在前泪嵴和泪囊槽部用环钻形成直径约15mm的骨窗。骨窗的中心应位于前泪嵴。然后经骨窗行泪囊与鼻腔粘膜间的缝合吻合术(图3)。再于后泪嵴部钻穿骨孔，以便用细不锈钢丝缝合固定内眦韧带。如泪道损伤严重已不堪修复且合并慢性泪囊炎或时有急性发作时，即应行泪囊摘除术。

图3 左侧泪囊鼻腔造口术
(1)形成骨窗；(2)在泪囊和鼻粘膜上各作Ⅰ字形切开； (3)互相吻合后形成泪囊与鼻腔间的通路。