内分泌系统的放射性核素检查

内分泌系统的放射性核素检查包括核素显象及功能检查两个方面。核素显象能显示内分泌腺的形态及位置，有助于诊断腺体增生及肿瘤等疾病，目前临床应用比较成功的有甲状腺显象、肾上腺显象、甲状旁腺显象、脑垂体肿瘤显象等。功能检查除某些腺体如甲状腺功能检查外，主要是体液中有关激素的测定，目前已知的激素，几乎绝大多数都可用放射竞争分析法（主要是放射免疫分析法）进行测定。本条目主要介绍肾上腺、甲状旁腺的核素显象及肾上腺皮质激素、甲状旁腺激素、垂体有关激素等的放射免疫分析在临床诊断中的应用。
肾上腺皮质显象 胆固醇为肾上腺皮质激素的前身物，故正常肾上腺皮质能浓聚放射性¹³¹I标记的胆固醇，而增生的肾上腺和肿瘤组织有更多的浓聚。闪烁扫描机或γ照相机可显示这种放射性浓聚，从而获得肾上腺影象。肾上腺显象对原发性醛固酮增多症的定位诊断有独特价值，也用于皮质醇增多症和嗜铬细胞瘤的诊断。此法比肾上腺静脉造影术和腹膜后充气造影术简单、正确，且无损伤。显象剂主要有¹³¹I-19-碘化胆固醇、¹³¹I-6β-碘甲基正胆固醇(¹³¹I-NP-59)以及国内首先合成的¹³¹I-6-碘化胆固醇。
病人给药前两天先口服复方碘溶液或过氯酸钾，给标记药物后继续服用，直至检查完毕。第三天缓慢推注¹³¹I-碘化胆固醇约1～2mCi。注射后第五天或第七天和以后一定时间进行扫描或γ照相，直至得到满意图象。检查时病人取俯卧位。检查前夜给服轻泻剂或检查当日清晨清洁灌肠，排空肠道内放射性，以避免对肾上腺的干扰。地塞米松抑制脑垂体促肾上腺皮质激素的分泌，抑制正常或增生肾上腺皮质对胆固醇的吸收，有利于腺瘤与增生之间的鉴别，因此常作“地塞米松抑制试验”。一般第一次肾上腺显象后一个月，先口服地塞米松0.75mg，一天四次，连服二天，第三天注射显象剂，继续服用地塞米松，直至检查结束(使用6位胆固醇时地塞米松量须加倍)。
正常后位肾上腺显象图可见右侧呈圆形，位于右侧肾脏的上方，左侧呈椭圆形，位于左肾的内上侧缘(见图1)。

图1 正常肾上腺显象
右侧圆形，左侧椭圆，右侧肾上腺比左侧高

正常肾上腺在注射放射性药物后的第二天已可显象，但由于肝区放射性的干扰，故常在第五天以后，当肝和肠道放射性逐渐减弱时，肾上腺才渐趋清晰。¹³¹I-6β-碘甲基正胆固醇的肾上腺显象较¹³¹I-19-碘化胆固醇清晰。但正常人可不显象或显象不清晰。
约有90%的病例右侧肾上腺高于左侧。两侧肾上腺的间距，相当于两者纵轴的平均值。侧位图，右侧较接近于背部，两侧放射性相等或因右侧接近探头，其放射性比左侧高。右侧肾上腺上外方可出现肝内放射性浓聚区。右侧下外方或有胆囊的放射性浓聚区，不应误为肾上腺，但其位置在前外方，且放射性随进食脂肪餐而减弱或消失，而肾上腺则不受影响。肠道内圆形的放射性也不应误认为肾上腺，在第二次或服泻剂后检查可减弱或消失，而肾上腺则固定不变，故可借以鉴别。
正常或有病变的肾上腺可不显象，其原因有显象剂不佳造成脱碘、剂量不足、检查时间不当、使用药物如皮质激素和安体舒通影响胆固醇吸收等。
肾上腺皮质显象的临床应用主要有：
(1)原发性醛固酮增多症： 典型的低钾性原发性醛固酮增多症约占高血压病的1%，其临床表现为高血压，低钾和周期性麻痹等。病理类型有增生，结节样增生，腺瘤和癌等。其中以单侧腺瘤为多见。肾上腺显象有助于它们之间的鉴别和定位。一般，病变肾上腺的图形有对称性、不对称性和单侧显象等几种表现(表1)。

表1 原发性醛固酮增多症肾上腺图形表现和病理类型的关系

一般图形表现	病 理 类 型	地塞米松抑制后 图 形 表 现
双侧对称性显象*	双侧增生(图4) 双侧腺瘤	双侧不显象 双侧仍显象
双侧不对称性显象△ 明显不对称 轻或中等不对称	单侧腺瘤	腺瘤仍显象，对侧 不显象
	双侧不对称性增生、 结节性增生、小病 灶腺瘤	二侧都不显象、病 变侧仍显象，两者 不易鉴别
单侧显象	腺瘤(正常侧不显 象)；腺癌(正常侧 显象)	腺瘤侧仍显象；二 侧均不显象

双侧放射性相等 △一侧放射性比另一侧多

图2 原发性醛固酮增多症肾上腺显象
双侧对称性显象，为两侧皮质增生

图3 原发性醛固酮增多症肾上腺显象
右侧腺瘤处示放射性浓聚，左侧正常肾上腺不显象

(2)皮质醇增多症： 典型的皮质醇增多症有向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压和骨质疏松等表现。病理变化有增生、肿瘤和癌等三种，但以增生为多见。

表2 皮质醇增多症肾上腺图形表现与病理变化的关系

一般图形表现	病 理 类 型	地塞米松抑制后 图 形 表 现
双侧对称性显象	双侧增生 异位ACTH增多	双侧均不显象
不对称性双侧显象	不对称增生（常见） 双侧增生伴肿瘤* （不常见） 手术后双侧残留肾 上腺△	双侧均不显象 仍显象 不显象
单侧显象	单侧腺瘤	仍显象
双侧不显象	腺瘤

*必须与不对称性增生相鉴别，因本病需要进行肾上腺切除术治疗而不单用垂体照射
△双侧“全”切除的皮质醇增生症病人术后仍有症状，可用肾上腺显象探查有无残留病灶

图4 皮质醇增多症肾上腺显象
右侧浓聚的放射性比左侧为多，示不对称性双侧
增生显象

(3) 肾上腺癌： 肾上腺腺癌较少见，显象图所见取决于癌的分泌功能。皮质醇分泌性癌除患侧不显象外，对侧正常肾上腺因受到过多的皮质醇抑制亦不显象，相反，分泌雄激素或醛固酮的非皮质醇分泌性腺瘤，正常肾上腺不受抑制而仍显象。癌肿侧肾上腺的显象程度因病变大小及其破坏程度而异。但这种腺癌的转移性病灶常能显象，故可用肾上腺显象来检查转移性病灶。
(4) 雄激素过多性肿瘤： 发生在肾上腺或卵巢。肾上腺显象有助于二者间的鉴别。
肾上腺髓质显象 嗜铬细胞瘤75%发生于肾上腺髓质，其中90%为单侧性。肿瘤长大到一定程度，可压迫并破坏反质的功能。以¹³¹I-胆固醇作显象剂，病侧不显象，健侧显象良好。当肿瘤较小皮质尚未受压到功能丧失或瘤体位于肾上腺外时，则二侧显象正常，故这种皮质显象是间接的诊断方法，有较大局限性。现发展了一种胍乙啶的衍生物——间位碘代苄胍(meta-Iodobenzylguanidine，简称mIBG)，与去甲肾上腺素的分子结构相似，它可能具有神经介质和激素的作用，能进入肾上腺髓质内，用¹³¹I标记后，能使肾上腺髓质显象，是肾上腺髓质显象的特异定位药物。病人显象前的准备工作和显象方法，与肾上腺皮质显象相同。注射前1～2天到检查结束，给病人口服复方碘溶液以封闭甲状腺。静脉注射0.5mCi¹³¹I-mIBG后1～2天显象，必要时延长显象时间，以获得满意的图形。除了观察肾上腺，还应注意肾上腺外的放射性浓聚区。本法对嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤的术前定位和术后随访，尤其对肾上腺外嗜铬细胞瘤和恶性嗜铬细胞瘤的转移灶定位，均有特殊诊断价值。
甲状旁腺显象 甲状旁腺显象在六十年代中期发展起来，对肿瘤的诊断有一定帮助。其原理是氨基酸能被甲状旁腺吸收，而腺瘤内有更多的浓聚，但邻近组织如甲状腺、颈部肌肉和胰、肝等亦吸收，故给予示踪剂后必须抑制其他组织的摄取，才能使甲状旁腺腺瘤清晰地分辨出来。
显象剂常用⁷⁵Se-蛋氨酸。检查方法有常规法及升血糖素刺激法两种，主要是寻找持续出现的放射性浓聚区，用于诊断原发性甲状旁腺功能亢进；甲状旁腺增生、腺瘤或腺癌也都出现放射性浓聚区。有人报道40例显象，手术后完全符合者20例，部分符合者4例，故对定位诊断有一定帮助。但应注意，腺瘤过小和功能较差可不显象而出现假阴性。甲状腺功能亢进或自主性甲状腺腺瘤可出现假阳性“热”区。胸腔内甲状旁腺腺瘤由于血液本底过高而不易显示。
皮质醇的放射免疫分析 皮质醇(化合物F)为肾上腺分泌的一种主要糖类皮质激素。正常情况下，受下丘脑-垂体-肾上腺轴体系的调节。正常人血浆皮质醇的含量有昼夜性变化，上午8时平均约10μg/100ml，下午4时约4.7μg/100ml，夜间12时约3.5μg/100ml。正常成年人的尿液游离皮质醇的含量平均约75μg/24小时尿液。
放射免疫分析法可同时进行尿和血浆含量测定。本法可用于：
❶肾上腺疾病诊断：如肾上腺皮质功能减退时，上下午的血浆皮质醇都处于低水平，ACTH刺激试验亦不见升高。长期服用外源性地塞米松或泼尼松时也示反应不良。肾上腺皮质功能亢进时，上下午血浆皮质醇持续处于高水平，失去昼夜性变化。24小时尿游离皮质醇亦明显增高；
❷肾上腺皮质增生及腺瘤的鉴别和定位：地塞米松抑制试验时，皮质增生者的血浆皮质醇含量抑制在服药前测定值的一半以内，腺瘤则不受抑制。肾上腺静脉取血，腺瘤侧的皮质醇含量明显升高，而对侧的皮质醇含量则与周围血含量相一致；
❸脑垂体功能不足所致的继发性肾上腺功能不足的诊断： 正常人静脉推注胰岛素0.05～0.1u/kg体重，血浆皮质醇升高2～3倍，而继发性肾上腺功能不足者30分钟后仍不见升高；
❹观察避孕药物对肾上腺皮质功能的影响。
11-脱氧皮质酮(化合物S)的放射免疫分析 为肾上腺皮质合成皮质醇的中间类固醇激素。正常时的含量较微，但因11-β羟化酶缺陷所致的肾上腺性腺综合征和肾上腺癌时见到血含量明显增高。还可利用双吡啶异丙酮能抑制化合物S转向为化合物F，使血浆化合物S增多的原理，进行肾上腺皮质功能亢进的鉴别。正常人夜间服双吡啶异丙酮2g，清晨8时抽血，血浆化合物S>10μg/100ml。肾上腺皮质增生者明显增加，肿瘤则无反应。
醛固酮的放射免疫分析 肾上腺皮质每天约分泌醛固酮0.1mg，主要作用为潴钠排钾。醛固酮的分泌受多种因素影响，如缺钠、站立、给利尿剂可使分泌增多。故检查前应给钠盐，共四天。平卧一小时后抽血。
正常人血浆醛固酮含量平卧时为1～8ng/100ml，直立位时为5～25ng/100ml，低钠可增加2～5倍，给氟化考地松Florinef (R)(Fludrocortisone)(<3ng/l00ml)、促肾上腺皮质激素或血管紧张素后1小时血浆醛固酮增加2～5倍。血浆醛固酮测定主要用于诊断：
❶原发性醛固酮增多症： 高钠饮食和平卧位时，醛固酮含量增高而肾素减少，如不见被Florinef(R)抑制，则可确诊。此外肾上腺静脉采血测定的一侧，如醛固酮含量>400ng/100ml时常为腺瘤；
❷肾上腺皮质功能减退： 病人站立一小时后，醛固酮血浆含量在5ng/100ml以内，若给予促肾上腺皮质激素或血管紧张素滴注(10ng/min)仍然在低水平范围即可确诊。
甲状旁腺激素的放射免疫分析 一般认为血中测得的甲状旁腺激素为无生物活性的大片段分子，正常值随所用方法有所差异，以每毫升血中的等量微升数(μlEqu/ml)表示。临床上主要应用于：
❶诊断原发性甲状旁腺功能亢进引起的高钙血症： 肾结石患者可有甲状旁腺激素增高，而恶性疾病、肉样瘤或其他与甲状旁腺功能亢进无关的高钙血症，由于正常甲状旁腺受到抑制，甲状旁腺激素达不到可测水平。如测定甲状旁腺静脉丛血样中的甲状旁腺激素含量高于正常侧3倍以上，则对腺瘤的正确定位有帮助；
❷甲状旁腺功能减退的鉴别诊断： 甲状旁腺功能正常的病人受低血钙刺激后甲状旁腺激素增高，故继发于肠道或肾脏障碍及维生素D耐抗的低血钙病人甲状旁腺激素升高，但原发性或手术后甲状旁腺功能减退者，由于甲状旁腺的功能已衰竭，低血钙不能促使激素增高，故其甲状旁腺激素处于测不出的水平。鉴于有关甲状旁腺激素的生物合成、分泌和代谢等化学和免疫化学上的一些问题有待阐明，如有人认为腺体或血液循环中存在着许多化学上不同的甲状旁腺激素前身物质以及合成和代谢过程中的碎片亚段，故对本法的特异性和临床解释时应特别注意。
促肾上腺皮质激素(ACTH)的放射免疫分析 促肾上腺皮质激素为脑垂体所分泌。正常人血浆ACTH呈昼夜性变化，上午8时平均为70pg/ml，下午4时平均为20pg/ml，清晨6时又见回升。ACTH的分泌受多种因素影响，如双吡啶异丙酮、胰岛素、衣司他罗、血管加压素和手术等应激状态可使ACTH升高，地塞米松则使ACTH下降。
主要用于下列疾病的诊断和鉴别诊断：
❶慢性肾上腺皮质功能减退时ACTH血含量升高，应用可的松后下降，停药后又升高；
❷脑垂体前叶功能减退时有明显降低；
❸肾上腺皮质功能亢进，如双侧肾上腺增生时，血浆ACTH含量在正常高限或高于正常，切除后更为升高；肿瘤时血浆ACTH含量低于正常，而单纯性肥胖血浆ACTH含量常在正常水平；
❹异位肾上腺皮质分泌灶的肺燕麦细胞癌呈明显升高；
❺席汉综合征血浆ACTH亦见减少。
人体生长激素的放射免疫分析 为垂体分泌，调节体内糖、脂肪和蛋白质的代谢，促进体内多种细胞的生长。正常儿童血浆生长激素含量为0～20ng/ml，成人为0～10ng/ml。但易受各种因素影响，有较大的波动。因此，除进行基础测定外，尚需进行刺激或抑制试验以诊断生长障碍等疾病。
本法主要用于诊断：
❶脑垂体功能减退的生长发育延缓或侏儒症，基础试验血浆人体生长激素水平低下，给予精氨酸(30分钟内静脉滴注30g,30、60及90分钟后抽血测定)、胰岛素(每公斤体重推注0.1u正规胰岛素)或左旋多巴(口服0.5g)刺激后仍未见升高即可诊断；
❷肢端肥大症。控制各种影响因素后测得的人体生长激素含量常>10ng/ml。当给予口服葡萄糖100g抑制后，血浆含量仍不见下降。
胰岛素的放射免疫分析 参见“消化系统的放射性核素检查”条。