关节结核

关节结核根据病变各期对关节结构，骨质、关节软骨面和滑膜三种组织的影响不同，可发生单纯滑膜结核或单纯骨结核和后期的全关节结核。治疗的关键是早期诊断和早期治疗，尽量努力保存关节功能。关节结核的治疗原则，除不需要保存关节功能的骶髂关节外，都应根据不同的病理发展阶段，给予不同的治疗。
❶单纯骨结核，无明显死骨的可采取保守治疗，有脓肿的可定期吸脓并注入抗结核药。保守治疗无效，或有明显死骨，或有经久不愈窦道的，如无手术禁忌，都应行病灶清除术。
❷单纯滑膜结核，早期可采取以全身和局部用异烟肼等为主的保守治疗。滑膜如已明显增厚或保守治疗无效的，如无手术禁忌，可行滑膜切除术。
❸早期全关节结核，为了使病变立即停止发展，抢救关节功能，如无手术禁忌，应尽快施行滑膜切除术和病灶清除术。
❹晚期全关节结核，因已不存在挽救关节功能的问题，可先采取保守治疗。保守治疗无效的，如无手术禁忌，可施行病灶清除术。在病灶清除的同时，对于成年病人，可根据病人意愿和局部的病理，生理特点，选用关节融合术，关节切除术，截骨术或关节成形术。对骨与关节结核病例采用手术治疗时，必须在抗结核药物及抗生素等控制下进行。
骶髂关节结核 比较常见。多见于青壮年，儿童很少，女性稍多。常侵犯一侧骶髂关节，偶有双侧者。疼痛可局限于臀部，但多沿坐骨神经放射。脓肿和窦道常发生在臀部，少数出现在同侧髂凹。X线片早期可见关节边缘模糊，关节间隙增宽、晚期可见关节间隙狭窄或消失，局部常见死骨，关节破坏严重的可见同侧髂骨和耻骨向上脱位，脱位多见于女性。长期混合感染则局部骨质明显硬化。本病应与化脓性关节炎，强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、致密性髂骨炎鉴别。在无抗结核药物时代该病死亡率极高，因保守疗法不能控制该关节活动。治疗一般可按全身及局部情况作病灶清除及关节融合术。
肩关节结核 较少见。病人多为20～30岁的壮年。初起时感局部隐痛，以后出现运动障碍，患臂不能上举，旋转受限尤甚，穿衣脱衣均感困难。局部肿胀一般不显著。有时出现寒性脓肿或窦道。患侧三角肌、冈上、下肌明显萎缩，甚至出现“方肩”畸形。因患肢长期下垂可使肱骨头向下脱位。X线片可见肱骨头和肩胛盂破坏，有时可见肱骨头向下半脱位。本病应与肩周炎、产瘫、小儿麻痹、化脓性关节炎等鉴别。
治疗可根据关节结核的治疗原则进行。需作关节融合术的可将肩关节融合在30°～40°外展，30°前屈和手掌对准口部的位置，术后用肩人字石膏至发生骨性融合为止。
肘关节结核 比较常见，临床所见以全关节结核最多，单纯骨结核次之，单纯滑膜结核最少。在单纯骨结核中，以鹰嘴结核最多，肱骨外髁次之，内髁最少。多见于青壮年。局部症状主要是疼痛、肿胀和功能障碍。这些症状在单纯结核较轻，在全关节结核较重。关节肿胀加上肌肉萎缩而呈梭形的外观。脓肿和窦道常出现在鹰嘴的周围。滑车上淋巴结和腋窝淋巴结偶可肿大，关节破坏严重者桡尺骨可向后方或侧方脱位。X线片可见关节破坏或脱位，长期混合感染的骨质明显硬化。本病应与化脓性关节炎、类风湿性关节炎、骨性关节炎或神经原性关节病鉴别。
治疗可按该关节结核病变情况进行。可作单纯的骨病灶清除、滑膜切除术，或全关节切除术。按工作需要，在病灶清除后亦可作关节融合术。
腕关节结核 比较常见。病人多为青壮年。腕关节背侧肿胀是早期症状，继而发生疼痛和功能限制。寒性脓肿和窦道也常见于腕背侧。关节破坏严重者可发生腕下垂和尺偏畸形，偶可合并腱鞘结核、滑车上或腋窝淋巴结结核。X线片早期可见软组织肿胀和骨质疏松或破坏，晚期可见关节破坏或畸形。本病应与类风湿性关节炎、月骨坏死等鉴别。治疗按关节结核的原则处理。病灶清除术可采用腕背侧横切口或弧形切口。
髋关节结核 本病常见，临床上以全关节结核最多，单纯滑膜结核次之，单纯骨结核最少。在单纯骨结核中以髋臼结核最多，股骨颈结核次之，股骨头结核最少。髋臼结核所产生的脓液向外可穿破至关节内，向后可流注到臀部，向内可穿破至髂凹。股骨颈结核的脓液或流注到关节内，或流注到大腿外方。股骨头结核的脓液一般多在早期即破入关节内。晚期关节破坏严重者可发生病理性后脱位。因屈髋肌和内收肌挛缩常见屈曲内收畸形。本病多见于10岁以下的儿童，男孩比女孩稍多。开始时局部疼痛比较轻微，以后则渐加重，儿童对疼痛的定位能力较差，常诉膝痛。成人有时疼痛剧烈。跛行在单纯结核较轻，全关节结核较重。检查可见股三角和臀部饱满，有压痛。患髋活动受限，不能完全伸直，Thomas征阳性。X线早期可见骨破坏或滑膜肿胀，晚期可见关节破坏或脱位。本病应与暂时性滑膜炎、股骨头缺血性坏死、类风湿性关节炎和骨性关节病鉴别。
治疗可按病人的年龄、关节结核的病理不同情况处理。可作病灶清除或单纯的滑膜切除术。或在病灶清除后将关节融合在功能位置。
膝关节结核 本病很常见，临床上以全关节结核最多，单纯滑膜结核次之，单纯骨结核最少。骨结核多见于股骨下端，次为胫骨上端，髌骨结核少见。多发生于儿童和青壮年。常为单发，同时累及双侧的少见。单纯滑膜结核呈弥漫性肿胀，浮髌试验阳性，穿刺可得黄色混浊的液体。单纯骨结核仅在局部有肿胀和压痛，有时可见到寒性脓肿。晚期全关节结核则症状明显，跛行严重，甚至发生屈曲挛缩畸形、脱位或强直。X线片可见各型的典型改变。本病须与类风湿性关节炎、骨脓肿、色素性绒毛结节性滑膜炎、血友病性关节病、神经原性关节病、膝部肿瘤鉴别。
治疗可按关节结核的病理情况处理，如滑膜切除术病灶清除术，晚期全关节结核须作关节融合术的可作加压融合术。
踝关节结核 较少见。临床上以全关节结核最多，单纯骨结核次之，单纯滑膜结核最少。青壮年。发病缓慢，常有扭伤史。脓肿和窦道常见于前方和外侧。晚期可见足下垂和内翻畸形。X线片可见各期典型改变。本病应与类风湿性关节炎、大骨节病、骨脓肿等鉴别。
治疗可按关节结核的病变情况处理。如滑膜切除术，病灶清除术后加压融合术，如病灶在距骨则作距骨切除术。

关节结核

tuberculosis of joints