全喉切除后发音重建术vocal rehabilitation after total laryngectomy

可采用不同类型的发音管手术、一期喉成形、喉功能重建及喉移植等多种形式。全喉切除发音管手术是在全喉切除的同时或术后，建成咽瘘、食道—气管瘘或咽—气管瘘，使呼出的气流经咽或食管冲击软组织而发音。全喉切除功能重建术是喉全切除后做气管、咽口吻合以恢复喉全部功能的手术，亦称喉再造术。喉移植术现尚处于动物实验阶段。

全喉切除后发音重建术

全喉切除后，发音功能丧失，造成生活和工作的困难，是患者最大的顾虑。自1873年Billroth成功地做了第一例喉全切除术后，很多学者对恢复发音功能问题做了大量的研究。在手术方面有不同类型的发音管手术、一期喉成形、喉功能重建及喉移植等多种手术。
全喉切除发音管手术 发音管手术是在全喉切除的同时或术后，建成咽瘘、食管-气管瘘或咽-气管瘘，使呼出气流经咽或食管冲击软组织而发音，适用于全喉切除后不能以其他手术重建发音功能者。咽瘘又称外瘘（间接瘘），通向颈前皮肤，以3mm直径的塑料管，一端插入瘘管内，另一端连接一胶罩，罩于气管口，于呼气时发音讲话。食管-气管或咽-气管瘘又称内瘘管（直接瘘），于呼气时以手指堵住气管口即可发音。手术与全喉切除同时进行者，在全身麻醉下进行，次期手术者，可在局部麻醉下手术。
(1) 咽瘘： 全喉切除后自喉咽前壁断缘，距离2cm，向下作二个平行切口，长约5cm。此二切口的上2/3切开喉咽前壁全层，下1/3则仅切开食管粘膜，保留其肌肉层。以4-0号丝线将此粘膜瓣的粘膜面向内缝合附于3mm直径的塑料管上，形成管道。然后缝合咽部创口，再将所建成的管道上端斜向前上缝合固定于颈前皮肤。

咽瘘位置及连有胶罩的塑料管

全喉切除发音重建术粘膜管道的形成

食管壁形成的管道与气管壁软骨环间切口吻合

(2) 食管-气管瘘： 喉全切除后，剥离气管与食管分开，直至第4～5气管环平面。在食管前壁作斜行全层的2×5cm大小的肌粘膜瓣，以4-0丝线将此肌粘膜瓣的粘膜面向内缝合形成管道，附于3mm直径的塑料管上。在气管侧壁气管环间作切口，切透环间粘膜全层，将形成的管道上端与气管环间切口，以4-0丝线吻合。塑料管于气管内1～2cm处切断，留于管道内2～3周。管道形成后，依次缝合各层组织。
(3) 咽-气管瘘： 分颈前皮肤法与全胸皮瓣法。
颈前皮肤法： 为浅井(1959)所创用。在全喉切除的同时或以后制作咽瘘及上、下气管孔，次期以颈前皮肤制成皮管连接上气管孔及咽瘘。下气管孔供呼吸之用，说话时用手指堵住下气管孔，使呼出气流向上经皮管进入咽腔，可以发音讲话。缺点是手术须2～3期完成及吞咽时以手指轻压皮管上部，防止液体流入气管。

颈前皮肤发音管成形术

1. 咽瘘及上下气管孔的形成。次期以颈前皮肤形成皮管连接咽瘘及上下气管孔 2. 皮瓣之设计 3. 翻起皮瓣形成发音管 4. 松解颈前侧皮肤，于中线缝合覆盖发音管前之创面

前胸皮瓣法： 适用于喉癌全喉切除术前。后已行放疗的患者。可行于全喉切除术的同时或以后。先做上、下气管孔，再以前胸皮瓣做管，皮管的顶端与咽口吻合，中段与气管上孔做端侧吻合。为了防止唾液或液体溢入气管，Fridrickson(1973)将形成的皮管向上绕过舌骨返回与咽口吻合。吞咽时由于舌骨上移压迫皮管绕过舌骨部使之闭锁，起到防止液体溢入气管的作用。
发音管手术的优点是发音管建成后，不须训练即可发音讲话；能充分利用肺气，语言音阈广，音色好，能说较长语句，语言流利有力，清晰易懂，较食管音及人工喉为优。缺点是易漏液体及液体食物； 瘘管不易保持通畅：咽瘘者须以手控制附加装置，咽-气管或食管-气管瘘者，须以手指堵塞气管口始能发音； 术前或术后已行放疗者，手术不易成功； 需多次的手术，增加病人痛苦及负担。

前胸皮瓣形管道连接咽与上气管孔后的侧面图

一期喉成形术 一期喉成形术是松岗(1972)及岩井等(1975)所报告。适用于喉内癌及喉内癌向上累及会厌和会厌前间隙或向后累及喉腔后壁及（或）杓间区者。包括颈部淋巴结完全廓清、全喉切除及一期喉成形。
(1) 喉切除： 在全身麻醉下进行，手术保留两甲状软骨翼的后部。于环状软骨弓之中部环切环状软骨，将切口以上的环状软骨及喉腔内结构全部切除，会厌受累者，应切除舌骨。
(2) 喉成形： 将甲状软骨上角于其基部折断，向内扭转90°，使其尖部在中间相接触并予缝合。自喉咽两侧壁各翻起粘膜瓣约3×5cm大小，转经甲状软骨上角之前向下与声门下区粘膜断缘吻合，继对位缝合此二粘膜瓣的后、前断缘。再将舌根粘膜断缘与喉粘膜断缘缝合封闭咽口。最后，缝合保留的两甲状软骨翼板，并向上固定于舌骨。术后能恢复发音及吞咽功能，但不能恢复呼吸功能。
全喉切除喉功能重建术 喉功能重建是喉全切除后以气管、咽口吻合恢复喉全部功能的手术。适用于喉癌局限于喉内不宜行任何喉部分切除术者； 早期声门下癌距气管第一环1.5cm以上者及已行全喉切除而保留会厌、舌骨者。
(1)喉切除： 参见“全喉切除术”。
(2) 吻合气管口与咽口： 先将咽口下壁断缘与气管口的后壁断缘以3-0丝线间断缝合。适当垫高患者头部使之前屈，于咽口两侧对称内翻缝合2针，使咽口缩小至相当于气管口的大小，并建成梨状窝入口前壁。插入鼻饲管。继续内翻缝合两侧壁及前壁，使气管第一环的前半固定于会厌的下断缘。将会厌、气管结合处，与舌骨拉紧用粗尼龙线缝合4针，以提高并固定气管至正常喉前庭的位置。将喉外软骨膜及附着的肌肉覆于气管上段前缝合之。缝合时，于中间穿过气管前壁。两侧甲状腺峡部缝合于临时的气管切开口下，并固定于气管前壁。最后，缝合喉前肌肉，喉前筋膜及皮肤。将暂时的气管切开口缝合于皮肤切口的中部，插入5号气管套管。

缝合咽口下壁断缘和气管后壁断缘

缝紧气管第一环和舌骨（左上为缝合时的体位）
手术注意点 (1) 喉内癌累及喉室、前连合疑有甲状软骨受累者，甲状软骨外软骨膜及其所附着的肌肉均予以切除，颈部有转移者，可同时进行颈部淋巴结廓清术。
(2) 声门区癌未累及喉后部者，环状软骨背板可部分呈舌形保留，并在其后壁上形成粘膜皱襞，对术后吞咽和呼吸功能的恢复起着重要作用，明显提高了气管套管拔除率。
(3) 喉内癌累及会厌及会厌前间隙者，可同时切除会厌及会厌前间隙而保留环状软骨部分背板呈舌形突出，使有后位会厌的作用。
(4) 已行喉切除而保留舌骨者，此手术后发音功能良好，但气管于第一次手术后发生缩窄多不能完全恢复呼吸功能。
(5) 术时以喉咽部粘膜形成二粘膜皱襞覆于气管上口，术后患者发音功能虽良好，但呼吸不够通畅，吞咽液体易呛咳。
(6) 术时于气管上端内置以塑料管扩张或气囊，能防止呛咳，有利于呼吸功能的恢复。
术后功能恢复 (1) 吞咽保护功能的恢复： 这是手术成功的关键，术后即使说话和呼吸功能恢复，而吞咽功能不恢复，应认为手术失败。术后吞咽保护功能恢复的机理如下：
❶正常吞咽的保护机理。在正常吞咽时，舌骨上肌肉和咽缩肌牵拉喉头向前上移动至舌根，同时舌根后缩转压会厌，使之覆盖并封闭喉上口。因此，气管、咽吻合形成的所谓“新喉”必须上提，固定于舌骨，使其上口在吞咽时，能象正常喉一样向前上移动，被舌根和会厌封闭。将部分环状软骨背板修成舌形加以保留，使“新喉”上口如正常喉一样，自前向后，倾斜扩大，并在其后壁制作较大的粘膜皱襞，使在吞咽时舌根和会厌能更严密的封闭新喉上口。
❷咽缩肌和新喉上口后壁粘膜皱襞的作用，对自第一、二气管环切除喉头者，由于新喉上口后壁是气管上口后壁粘膜与咽口下缘粘膜吻合而成，当新喉向上牵拉固定于舌骨时，其上口后粘膜壁多受牵拉向下退缩，使新喉上口自前向后下倾斜，吞咽时不能为舌根及会厌有效的封闭。存在咽缩肌，它的收缩和其后壁的粘膜皱襞可前移而闭合新喉上口。
❸自第一、二气管环切除喉头者，因软骨环的支架较弱，且后壁无支架，术后吞咽保护功能的恢复较慢。
(2) 呼吸功能的恢复： 指拔除气管套管，封闭颈前瘘，恢复正常呼吸，一般自第一、二气管环切除喉部者，气管套管拔除率较低，约为30%。部分环状软骨背板舌形保留，不但能使新喉上口因倾斜而扩大，不易为其后壁形成的粘膜皱襞所壅塞，且形成新喉上口后壁的支架。二者对术后呼吸功能的恢复起着重要作用。
(3) 发音功能的恢复： 术后新喉有空气通过，即能发音讲话。但音调的高低取决于新喉上口的大小及口周粘膜皱襞的宽窄和活动度。若新喉上口过大，口周粘膜皱襞不活动，则音调较低，甚至无音； 若新喉上口粘膜皱襞较大或有较大的活动度，则发音音调较高。经一段时间的练习后，发出音调可有好转。
影响功能恢复的因素
❶喉切除时，双侧梨状窝粘膜不宜损伤。若有损伤，则术后多发生咽腔不对称性畸形，影响吞咽功能的恢复。
❷喉上口后壁粘膜皱襞不对称，即一侧较高，一侧较低，吞咽时舌及会厌不能严密的封闭喉上口，影响进流质饮食的功能。
❸气管、咽吻合后会厌偏斜，进食流质多有困难。
❹颈短者，气管、咽吻合后，气管张力较大，舌骨上肌肉及咽缩肌须经训练增强肌力后，始能在吞咽时有效地将新喉上提，使吞咽功能恢复。颈长者，吻合后气管张力较小，吞咽功能恢复较易。
❺年老、体弱、气管炎及神经质的患者，对术后吞咽功能的恢复都有一定的影响。
手术的优点
❶能恢复呼吸道正常功能，使吸入的气体经过正常呼吸道的调湿、调温及清洁作用，对下呼吸道健康有利。
❷能恢复正常的保护吞咽功能。
❸能恢复接近正常的发音功能，声谱图与正常人基本相同。
❹适用于喉内癌的患者，手术能彻底切除肿瘤。
❺手术简单易行，不需特殊设备，可一期完成，不增加患者额外负担和痛苦。
喉移植术 喉移植术的目的是恢复喉的全部功能，现仍处于动物实验阶段。需要解决的主要问题有三：
❶恢复喉的血循环问题。由于近年来显微外科的进展，小血管吻合技术已基本解决。且人的甲状腺上动脉较粗，直径约3～4mm，供应喉部动脉血的80%。移植时吻合双侧甲状腺上动脉即能保证喉部血液供应。
❷神经的再植入问题。喉部神经的吻合须经神经的变性，再生过程。一般术后3～6月或更长时间，始有功能的恢复，应用返神经的肌瓣或舌下神经襻的胸舌骨肌瓣植入环杓后肌，都可使此肌于术后6周内恢复协调的外展功能，而后者亦不影响癌肿切除的彻底性。
❸排异性问题。Luyken(1970)报告1例同种异体喉移植，采用免疫抑制剂，移植喉成活良好，吞咽、呼吸正常，发音接近正常。术后8个月癌肿在气管口复发 （病理证实手术时癌肿已切除彻底），扩散迅速。停用免疫抑制剂，进行放射治疗及进一步手术切除，均未能阻止癌肿的发展而死亡。因此，同种异体喉移植的排斥问题尚须进一步研究解决。