光化学疗法

光化学疗法系根据光毒反应的原理，于内服或外用光敏物质补骨脂素(Psoralen) 后，再进行长波紫外线(UVA)照射的一种方法，简称PUVA疗法。起始主为治疗银屑病，以后扩展到治疗白癜风，现已扩及蕈状肉芽肿、带状疱疹、痤疮、钱币状细菌性湿疹、寻常性干癣等疾患。自1974年报告PUVA疗法对银屑病的疗效以来，本疗法引起了医学界的重视，经大量临床实践证明对银屑病的近期效果优于传统的治疗方法，但其远期疗效尚不理想。同时长期大剂量的UVA照射有致皮肤癌变的报道，故对其应用已较前为审慎。
PUVA治疗银屑病的机理现认为系由于抑制DNA合成以延缓其细胞过度增殖的结果。PUVA可使DNA形成胸腺嘧啶二聚体，造成DNA损伤。正常人皮肤细胞内含有修复DNA损伤的酶系统，可修复DNA损伤；修复需一定时间，形成的胸腺嘧啶二聚体愈多，修复时间愈长。已知，细胞繁殖的关键在于DNA合成期——S期，正常S期为16小时，银屑病时可缩短至8.5小时。实验研究指出，光照后12小时DNA损伤仅可修复75%，以致形成的二聚体不断积累使细胞停留在S期，以致细胞增殖停顿，从而纠正银屑病的病理性细胞增殖。
长波紫外线具有色素沉着作用，PUVA引起的色素沉着深于单纯应用UVA者，其持续时间亦较长。白癜风的组织学特点为缺乏黑素细胞，脱色区的色素再现与黑素细胞再现有关。色素再现的黑素细胞来源认识不一，有认为系存在于病损区的无色黑素细胞为紫外线所激活而来；有认为系源于邻近的健康皮肤；通过超微结构的观察研究又有毛囊源说。毛囊源说认为色素再现的黑素细胞来源于毛囊。据超微结构观察，PUVA引起白癜风色素再现有三个阶段：
❶毛囊黑素细胞增生。
❷黑素细胞沿毛囊向漏斗部游走。
❸在邻接的表皮中游走并伴以远心性繁殖。临床观察亦发现，病损区的色素再现初期发生在毛囊周围，先形成小圆形的色素岛、继之远心扩延而融汇成片。如病变及于毛囊出现白发时，则示预后不良。补骨脂素制剂及用法 补骨脂素制剂多用8-甲氧基补骨脂素，简称8-MOP。其用法有三种：
>口服法 多用8-MOP，或谓8-MOP和5-MOP(5-甲氧基补骨脂素)合并服用可提高治疗银屑病效果。8-MOP用量可按0.5mg/kg，如无效可增至0.6mg/kg。服药时不可空腹，为避免恶心可与牛奶或食物同服，服药后2小时光照。
外用法
❶涂布：于病损处涂布8-MOP酊剂（或溶于二甲基亚砜），一般用0.5%以下浓度，或谓0.15%已足。涂布不可及于正常皮肤，涂药后40分钟光照。
❷浴疗：将8-MOP450mg放入浴盆中，入浴30分钟后光照。用温或热水浴，每周2次。
口服、外用并用 先用口服法治疗全身病损，以后对残存的顽固病损再加用外用法。
长波紫外线光源 主为人工光源，应用长波紫外线灯管，其波长范围在320～380nm之间。亦可用高压汞灯加滤过器滤除290nm波长以下的紫外线。灯具可分全身、局部两种，全身者又有卧式、立式之分。亦可制成特制的光照室，或单人照射、或数人同时照射。
长波紫外线剂量 计算长波紫外线剂量的方法有二：
❶最小光毒量(MPD)测定： 先口服治疗量的8-MOP，两小时后测定MPD。测定方法同MED测定(参见“紫外线疗法”)。测定后48～72小时观察最弱红斑所需时间即MPD或称一个光毒量。首次治疗用1个MPD或稍低，以后根据病情及病人反应情况每隔1～3次增加1/4～1/2MPD。
❷应用辐射计(Radiometer)计量： 辐射计应准确稳定，并能直接读出320～380nm波段每cm2的mw或mJ数，据辐射强度再计算投照时间。已知1J=1w·s，或1000mJ=1000mw·s。设灯具辐射强度为5mw/cm2，如治疗剂量为0.5J/cm2时，则500mw·s/5mw=100s=1′40″。PUVA疗法每周2～3次，疗程可达30次，如30次仍无效时可停疗。治疗中于病损消退达95%时，可改为维持量以巩固疗效，维持量一般固定不变。治疗时为排除PUVA不良反应的出现，在剂量上包括首次量、递增量、总积累量均宜掌握在有效量的低限。对红皮病型银屑病尤应严格掌握剂量。
注意事项
❶眼睛的防护： 治疗时应戴防护眼镜，或要求在服用补骨脂素期内及停疗后一周内，白天均须戴防护眼镜。PUVA疗法已有引起白内障的报道。
❷治疗时皮肤暴露部位应固定。
❸治疗期间不可日晒或行其他紫外线光源照射。
❹治疗期间不可同时应用其他光敏物质。
❺治疗期间不宜哺乳。
副作用
❶瘙痒： 可对症处理，剧痒时暂停治疗。
❷红斑： 治疗中如出现Ⅱ度红斑应暂停治疗并避光。
❸可出现头晕、头痛、无力、胃肠不适、腓肠肌痉挛、低血压等症状。
❹服用8-MOP过量时，如在2～3小时以内应即催吐，让病人在暗室停留24小时并大量饮水。如有严重光毒反应时应住院治疗。
❺关于皮肤致癌问题：PUVA疗法后发生皮肤基底癌或鳞癌者已见报道。在选择适应证时应审慎，对有肿瘤病史者慎用或不用。PUVA致癌与剂量有关，多发生于较长期应用，总剂量较大的病人，故要求严格掌握剂量。
❻长期并应用较大剂量时亦有发生皮肤硬化症等的报道。
禁忌证 妊娠、光敏感性疾病、白内障、严重的心血管疾病、接受免疫抑制剂的病人。为防止远期副作用，有人主张十二岁以下小儿甚或十八岁以下者不用，近期接受过放疗或同位素治疗者禁用。