体外循环心内直视手术护理

体外循环心内直视手术常适用于较复杂的先天性心脏病和胸内大血管先天性异常，心脏瓣膜替换术，主、冠状动脉搭桥转流术。
术前准备 由于病程长病人对手术有顾虑，因此术前做好思想工作尤为重要。注意营养，以增强对手术的耐受力和促进机体的康复。长期进无盐或低盐饮食者，术前2～3天改为普食，以防术后低钠综合征的出现。有慢性炎症或肺部感染者，应用抗生素控制，好转后方可手术。术前按常规备皮，包括全胸部、两侧腋毛。术前测体重，以便术中和术后正确计算药量和输入液量。
术前注意维护心功能，有心力衰竭者，可使用洋地黄和利尿剂等予以控制。应用洋地黄时应注意剂量和用后反应，以防中毒。用利尿剂时则要注意排尿情况，并注意补充钾盐，以维持水、电解质的平衡。术前2天应停用洋地黄和利尿剂，以便术后掌握洋地黄用量。氯化钾仍可继续服用，以防低钾。紫绀型病人应用面罩或鼻导管吸氧，每日2～4次，每次20～30分钟，以改善缺氧和酸中毒情况，并鼓励病人多饮水，避免血液浓缩。
术后护理 术后恢复室应近手术室 (参见“术后恢复室”条)，室内除准备急救药物和用品外，需有心电监护仪、除颤起搏器、人工呼吸机及心脏按摩包、气管切开包，静脉切开包、小缝合包、中心静脉测压计、动脉测压计等。术后病人进入术后恢复室应由专人护理，详细观察和记录病情变化，待病情稳定后转回病室。特殊病例要制定护理计划并严格执行。
(1)循环系统的观察和护理： 术后如发生心力衰竭和循环功能衰竭，必将影响组织的灌注量，加重组织缺氧和酸中毒的程度，也将影响肾功能，因此要注意：
❶血压监护：术后12小时内每15～30分钟测量一次，平稳后1/2～1小时测量一次。重病人可用桡动脉插管接连测压表进行动脉压监护或接换能器示波监护，至血压平稳后才可拔除。同时应测中心静脉压，以了解低血压的原因，便于进行及时的治疗。
❷脉搏的观察： 每15～30分钟测量一次，注意快慢强弱和足背动脉搏动情况。如心律不齐应听心搏；如心率每分钟超过140次，应注意是否发生心力衰竭，可用西地兰进行治疗；如心率每分钟慢于60次，应注意有无房室传导阻滞，可用阿托品或异丙基肾上腺素。用药后仍无效时，可考虑安装起搏器。
❸心电监护：注意心律、心率及有无异常波型的出现，特别是在出现频发性室上性或室性期前收缩时，应立即报告医生处理，以防导致心跳骤停。可按医嘱静脉滴注利多卡因抑制室性期前收缩，以免诱发室速或室颤，必要时可采用除颤起搏进行抢救。体外除颤一般用100～400Ws，体内除颤用20～60Ws；除颤时，操作者及其它人员需离床以防触电；充电后不用时要放电。
❹周围循环的观察： 观察四肢皮肤颜色、温度和湿度。如四肢厥冷、颜色苍白或紫绀、脉搏细弱、说明循环功能不良；如合并静脉充盈、常是心脏代偿功能不全；若静脉塌陷，说明有效循环血量不足。以上情况应分别处理并注意对肢端保暖。
(2)呼吸系统的观察和护理： 体外循环心脏直视手术后早期，因循环功能不稳定，呼吸功能未能完全恢复以致气体交换量不足。临床表现为缺氧、二氧化碳积蓄，水、电解质平衡失调。如不及时纠正，将影响循环和呼吸功能的恢复，导致病情恶化或死亡。婴幼儿因气管和咽喉口径细小，麻醉插管后，容易发生喉头水肿和痰液堵塞，注意维持充分的气体交换，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症的发生。术后常规用呼吸机器辅助呼吸，常用呼吸频率为每分钟15～20次，呼吸压力为15～20mmH2O，小儿为8～12mmH2O，吸呼比率为2:1或1.5:1。辅助呼吸长短，视病人自主呼吸和循环功能恢复情况而定。如呼吸、循环功能恢复良好，可先试停人工呼吸机，改用口罩（或鼻导管）雾化吸氧，观察1～2小时。如呼吸平顺、心律、心率、血压平稳，则可将气管插管拔除，改用口罩（或鼻导管）雾化吸氧。拔管前应将鼻咽部及气管分泌物吸净；拔管后清洁口腔，并鼓励病人深呼吸，按胸协助咯痰。如病情仍未稳定，出现多汗，呼吸急促，血压下降，心率增快或口唇、指甲发绀等，应继续进行辅助呼吸。需较长时间使用呼吸机者，要注意间歇使用，防止产生“依赖性”。如有喉头水肿或估计气管插管需保留48小时以上者，应行气管切开术，并做好气管切开术后的护理。导管不能与呼吸机脱离，并经常检查肺部气体交换是否满意，末梢循环是否改善。病人烦躁不安时，应针对原因进行处理；如病人清醒，对伤口疼痛或对插管难于忍受，而呼吸机又不能过早停用者，可适当应用镇静剂，如安定、吗啡、杜冷丁等，以去除自主呼吸，使病人的呼吸与呼吸机同步，避免换气不足或抖动过多而引起喉头水肿。
(3)神经系统的观察和护理： 由于术中体外循环时间过长，脑灌注量不足，脑部毛细血管内血细胞凝聚、血栓或气栓等均可致脑缺氧、脑水肿、使脑细胞受损。术后应严密观察神志是否清醒，瞳孔大小及对光反射，肢体活动等情况。如发现异常应立即报告医生，及时保护脑细胞，常用冰帽敷头部和用冬眠药物及渗透性脱水剂甘露醇等进行治疗。
(4)维护肾功能，注意出入量的平衡： 体外循环后，可引起肾功能不全，手术创伤又将抑制肾脏的排尿功能，特别在心排血量低的情况下影响更大。因此，术后对肾功能的观察和出入量平衡的调节非常重要。要求做到出入量记录准确，每12小时小结一次，24小时总结一次，连续记录3天，特殊病例记录1周。补液根据血压及需要量24小时均匀滴入，成人滴速一般约每分钟20～30滴。补液量是根据术中失血量基本得到补充的情况下，按每24小时，每平方米体表面积500～700ml计算或按每小时每公斤体重1ml计算。应注意避免补液过多、过快引起肺水肿或增加心脏负担；过少则发生脱水、尿少、发热、低血压等情况。术后常规开放保留尿管，以便及时观察尿量及有无血尿；尿量要求每小时30～50ml，如尿少或有血尿要及时报告医生处理。如为液体入量不足，可稍加快输液滴速；如为肾功能不全，应迅速用速尿、利尿酸钠或甘露醇等利尿药，以保持肾血流量，预防肾功能衰竭。
(5)保持酸碱和水、电解质的平衡： 体外循环术后常发生不同程度的酸或碱中毒，血钾、血钠的改变。故应每日作血气分析和测定血钾、钠、氯化物、钙，根据检验结果及时予以纠正。当肾脏排尿功能受抑制时，废料不能及时排出，血中非蛋白氮升高，从而加重酸中毒，对心肌收缩不利，应及时用5%碳酸氢钠溶液从静脉快速滴入予以中和，以维持良好的循环功能。高钾和低钾对心肌收缩均不利，长时间的体外循环后常发生低钾，术后禁食或少食也影响钾的补充，因此要及时补钾，以防因低钾而引起心律紊乱。术后低钠一般不作处理，除非病人出现嗜睡、昏迷或周围循环衰竭，可用小量氯化钠溶液滴注。
(6)注意出血： 术后出血常见的原因是由于体外循环所致凝血机制紊乱或手术中血管修复不完善。因此，应经常观察伤口和引流管，注意胃肠道有无出血情况及有无血尿等。要保持胸腔、心包、纵隔引流通畅，注意引流液量和颜色，以防出血或导致心包填塞。如因凝血机制紊乱引起出血，可用药物治疗或输入新鲜血液，必要时准备再次开胸止血。
(7) 体温观察： 体外循环手术常用低温或深低温麻醉，加以手术创伤大，因此，术后机体的反应性增强，可引起发热。早期体温可升高2～3°，持续3～5天后逐渐下降直至正常。为预防体温过高给机体带来的一系列不良反应，应注意采用复温和降温措施。如体温持续不退者，需观察是否合并感染。
(8) 胃肠道的观察和护理： 体外循环术后由于神经系统功能失调，致心脏缺氧和小血管栓塞，可引起胃肠道胀气或出血。术后早期禁食，但病人清醒后多感口渴，只能给予少量的温开水润口解渴。如有腹胀应用胃肠减压，以免影响心脏和呼吸功能。术后第二天，如肠鸣音已恢复又无腹胀，可给予流质饮食，注意进食后反应。以后根据病人恢复情况给予半流质饮食和普食。注意食物的营养成分，以利机体的康复。如有上消化道出血，可对症治疗，若仍不能控制，必要时准备剖腹探查或行胃次全切除手术。
(9) 预防感染： 心脏病病人抗感染力较差，加之体外循环手术创伤大，易引起伤口、胸腔、肺部感染或细菌性心内膜炎，给治疗和护理带来困难，也直接影响病人的康复。预防的方法除术中注意严格执行无菌操作和避免不必要的创伤外，术后应加强机体的防御机制，防止病原体感染的侵袭。特别是伤口的保护和呼吸道的护理应严格按照无菌操作的要求进行。定时翻身拍背，预防坠积性肺炎和褥疮的发生。抗生素的使用要按医嘱准确执行，并仔细观察用药后的反应。
几种常见体外循环手术护理：
胸内大血管先天性异常手术护理 先天性发育异常而引起的胸内大血管畸形，分异常动脉环、大动脉转位、永存动脉干三大类。由于局部病理解剖不同，出现症状的迟、早、轻、重和预后也各异。可根据具体情况，采用姑息疗法或根治术。因此种手术复杂，并发症多，对护理要求严格。对气管、食管有压迫感，致使呼吸或吞咽困难者，术前应采取半坐卧位，以减轻压迫症状。进流质或半流质饮食。术后如胃肠功能良好，应早期鼓励进食，尽量减少静脉输液。并应注意术后“反应性高血压”的发生，可给适量镇静剂或降压药物治疗。
心脏瓣膜替换手术护理 心脏瓣膜替换术，对机体的创伤大，造成生理和生化的紊乱较严重，对心、肺、肾等重要器官功能均有影响。且病人术前已有不同程度的心功能不全，术后需要较长时间的恢复。术前应作凝血酶原时间的测定，作为术后抗凝治疗的对照。换瓣病人心功能差，手术创伤和机体反应性增强，致基础代谢率和耗氧量倍增，易出现心排出量不足，导致组织供氧不足而引起病情的突变，常出现心律紊乱、血压不平稳、末梢循环差、尿少、血尿和高热等症状。术后要进行较长时间的心血管系统监护。术后使用人工呼吸机辅助呼吸，以维持病人的通气功能，保证氧的供给，减少能量的损耗和心脏的负担。使用时间长短可根据病人心肺功能恢复情况而定。如病人自主呼吸恢复，可试停呼吸机。停机后如出现血压下降、心率增快、中心静脉压升高、尿少、微循环异常、氧分压低于80mmHg、二氧化碳分压高于45mmHg和pH值低，则应继续使用或间歇使用辅助呼吸。停用人工呼吸机后可改用口罩雾化吸氧或鼻导管吸氧，应注意加强呼吸道护理，保持呼吸道的通畅，预防呼吸道并发症。使用大剂量抗生素者，要注意合并深部霉菌感染的可能性。术后应特别注意调节水、电解质的平衡。由于病人术前长期服用利尿剂和洋地黄等药物，使体内钾贮量少，加上体外循环中大量稀释血液和术后尿多、禁食等原因，均可造成不同程度的低钾。甚至可引起心律紊乱。又因较长时间使用呼吸机辅助呼吸，可引起呼吸性酸中毒。术后除作血钾、钠、氯化物、钙、非蛋白氮等检查外，应按时作血液气体分析，如发现异常须予以纠正。详细记录液体输入量和排出量(尿、汗、胸液等)。术后补液多采用5%葡萄糖液、乳酸林格液和复方林格液等，尽量不用高渗葡萄糖液。
换瓣术后，血栓形成是严重而多见的并发症，可危及生命，应做到早期预防。除注意观察病人的神智和足背动脉搏动情况外，并采用抗凝治疗。常用抗凝药物有肝素、华法令、新抗凝片等。须准时，准量发药，并确保病人将药服下。服药后注意伤口、皮肤粘膜有无出血、血尿及便血、女病人月经过多等，一旦发现异常应及时与医生联系，以便调整药量。在用抗凝治疗过程中，要避免外伤，避免使用影响抗凝治疗的药物如维生素K和安络血等。定时检查凝血酶原时间，早期每2～3天检验一次，掌握维持量后改为每周检验一次，连续查4～5周，以后每2～4周检验一次，出院后也应定期复查。人造机械瓣膜二尖瓣替换术后，需终身使用抗凝治疗；主动脉瓣替换术后抗凝治疗时间一般维持二年；人造生物瓣膜替换术后抗凝治疗时间维持1～3个月。
主、冠状动脉搭桥转流术护理 主、冠状动脉搭桥转流术为治疗冠状动脉阻塞性病变的手术，是利用自体的一段大隐静脉或内乳动脉与冠状动脉阻塞病变的远端和升主动脉作端侧吻合术，使主动脉的血流绕道而达冠状动脉阻塞的远端，恢复相应心肌的血流供应而维持其功能。术前注意心绞痛的发作，发作时可给硝酸甘油或消心痛。宜进清淡、高维生素、低脂肪、低胆固醇饮食，严禁烟酒和暴饮暴食。肥胖病人应减少每日摄入量和限制食糖等，以控制体重使之合乎标准。术前适当活动，以不增加心脏负担，无自觉不适感为原则。对高血压、糖尿病、消化道溃疡，应予治疗控制。禁止在下肢静脉穿刺注射，以保留大隐静脉作术中“搭桥”用。除按体外循环手术准备外，还应准备下肢皮肤。
术后平卧48小时，每4小时按摩下肢一次，以促进血液循环，防止血栓形成。呼吸机使用时间可稍长，以便在术后出现心室纤颤或心脏停搏等病情骤变时及时进行抢救，且可提高血氧含量，减轻心脏负担。辅助呼吸期间，注意保持呼吸道的通畅和湿化，如有分泌物应及时清除，防止气管堵塞或肺部感染。作好术后循环系统的各项监护，尤应注意心律、心率和心电波型。如出现心室纤颤或心脏停搏应立即进行抢救；出现T波倒置或ST段下降，及时与医生联系。血压监护以了解血压高低，预防休克。常用升压药有多巴胺、阿拉明及异丙肾上腺素，应注意药量和调节滴速，切勿使血压忽高忽低。测量中心静脉压以了解血容量和心脏功能。术后镇痛药的用量可适当放宽，因伤口疼痛可导致冠状血管痉挛，从而增加心脏的负担。但要加以鉴别，如心绞痛可用冠状血管扩张药，如为伤口痛可用镇静镇痛药。术后注意维持水、电解质的平衡，准确记录液体出入量，尿多者应注意补充钾盐和液体。补钾每日3g以上，每日查血钾，使之维持在45mEq/L以上。补液一般不用高渗葡萄糖液，而用5%葡萄糖液，以避免血液浓缩。注意胃肠功能的恢复，观察有无便血。为防止腹胀，术后进食可稍推迟，并应少量多餐。
法乐四联征手术护理 法乐四联征手术治疗，分姑息治疗和根治术两种。姑息手术可在一般剖胸术下进行，采用锁骨下动脉与肺动脉吻合术、主动脉与肺动脉吻合术或肺动脉与腔静脉吻合术等方法，以增加肺循环血流量，减轻缺氧的程度。根治术需在体外循环下进行心内直视手术，以解除肺功能瓣或和流出道狭窄及修补室间隔缺损，使血循环能顺正常途径运行。目前多采用根治术。术前应尽量减少加重缺氧的因素，限制活动，避免进食过饱。注意增减衣服，以防受凉感冒。为减轻缺氧程度，可用面罩给氧，每日3次，每次20～30分钟。鼓励多饮水，避免血浓缩。四联征本身的病理改变复杂，病人术前已长期处于缺氧、酸中毒、血液浓缩等不利的情况下，加上手术难度大，创伤范围广，术后常发生呼吸、循环代偿功能不全及酸碱平衡失调。因此，术后维持良好的循环、呼吸功能，保持血液酸碱度和水、电解质的平衡非常重要。还要保持呼吸道通畅和充分的气体交换。可适当延长使用人工呼吸机辅助呼吸的时间，因术中灌注时间长，常易引起凝血机制紊乱，加上紫绀型病人的侧支循环丰富，故术后渗血较多。护理人员应注意伤口、引流管的出血情况。保持心包、纵隔、胸腔引流管的通畅，防止血块或纤维素堵塞引流管而导致心包填塞或胸腔积液、积血、感染等并发症的发生。如因凝血机制紊乱而引起出血者，可用药物纠正。如因术中处理不妥者，需准备再次开胸止血。