低钙血症和钙缺乏症

正常人血清钙为9.0～10.6 mg/dl(即2.25～2.65mmol/L)。当低于9.0mg/dl时称低钙血症，又称低血钙症。血清钙浓度受多种因素影响，但主要是受甲状旁腺激素、降钙素及维生素D三种激素作用于肠、肾及骨三个脏器而调节的。当摄入不足、吸收不良或排出过多时可引起钙负平衡与钙缺乏症，血钙降低于正常而发生低钙血症。调节失常时亦常发生低钙血症。常见原因有肠道吸收不良、维生素D缺乏、甲状旁腺功能减退、肾失钙过多和恶性肿瘤等。
病因
肠道吸收不良 钙主要在十二指肠及空肠上段吸收，当每日进食量约1g时，结合分泌入肠腔液中钙约600mg，吸收约700～800mg，大便中排泄约800～900mg，故实际肠道吸收量为100～200mg。当慢性腹泻、脂肪下痢、多种原因引起的小肠吸收不良综合征、胰腺炎等发生时，常现低钙血症。
维生素D缺乏 由于摄入不足、营养不良者、少数深居暗室、不受阳光或少受阳光照射皮肤者可发生本症，但大多数由于吸收不良或代谢紊乱而引起，尤以前者为多见。可见于胃大部切除、胃肠吻合术后短路吸收不良、慢性腹泻、脂肪下痢(见于慢性胰腺炎、热带性或非热带性斯泼卢等)、胆汁性肝硬化、常服泻药与高磷食物或药物。如严重肝肾病而碳25和1位上羟基化失常者常发生维生素D缺乏症。长期口服抗惊厥药物如苯妥英钠、苯巴比妥可导致低钙、低磷血症，碱性磷酸酶升高，酷似维生素D缺乏症，其发生机理不明，可能与羟基化酶激活有关。
甲状旁腺功能减退 大都见于手术切除、甲状腺手术时不慎切除或血流减小中断引起，或由于甲状腺放射治疗损伤本腺。少数患者属自体免疫性破坏或先天性生长发育不良或无此腺(称DiGeorge综合征)。亦可由于假性甲状旁腺功能减退症，此种病人血浆激素浓度很高，但受体不敏感或无反应而致病； 也可由于甲状旁腺激素原转化为甲状旁腺激素的激活过程失常，称为假性原因不明性甲状旁腺功能减退症。由于甲状旁腺激素不足或效应不足，骨钙盐动员减少；肾小管回吸收钙亦少；且肾脏中维生素D的羟基化受抑制，于是从肠、骨、肾吸收入血的钙减少，发生本症。
肾失钙过多 见于各种原因引起的肾小球小管功能衰竭，临床上呈尿毒症、代谢性酸中毒、血磷增高与低钙血症。亦见于Ⅰ型肾小管性酸中毒，即远曲小管功能失常时，铵形成减少，排[H⁺]困难，常引起失钙，尿路结石，肾钙盐沉着症与高氯性酸中毒等表现。个别病人因原因不明性尿钙过多症而致病。
恶性肿瘤 大多数转移性癌损伤骨组织而引起高钙血症，但也可发生低钙、低磷血症。偶见于乳癌、前列腺癌伴骨转移者当激素治疗生效较好时由于溶骨部分快速愈合而发生本症。转移性骨癌引起低钙血症的机理有：
❶营养不良、血浆白蛋白低下；
❷长期厌食、作恶、呕吐，吸收及摄入均不足，消耗过多；
❸低镁血症；
❹甲状旁腺功能低下（由癌瘤转移破坏）;
❺肾功能衰竭；
❻化疗、激素治疗及肠道钙吸收不良等。甲状腺髓样癌能分泌多量降钙素，理论上可引起低钙血症，但实际上多属正常血钙。
其他原因 较多见于授乳妇，如进入钙不足或阳光不足、维生素D缺乏时可发生本症，但一般人中由于摄入不足而发病者罕见。低镁血症伴发本症的确切机理未明，可能与抑制甲状旁腺分泌有关。输血时柠檬酸剂量过大亦可诱发本症，因与血钙结合而沉着所致。
临床表现 本症的临床表现是否发生取决于钙离子浓度而与血浆总钙并不呈密切关系。尤其是慢性低钙血症伴酸中毒时虽总钙降至6mg/dl未必有症状，如肾功能衰竭时低血钙症仅见于碱液治疗后发生。急性发作者血钙在8mg/dl以下常有症状。典型表现如下：
神经肌肉系表现 急性典型发作呈手足搐搦症。成年人呈全身痉挛或痛性痉挛，尤以四肢为甚，双侧对称性四肢收缩屈曲，肘、腕、膝关节均屈曲内翻不能伸直，双手手指及指掌关节屈曲内收呈鸡爪状；小儿呈发作性阵挛。严重时可累及声门引起吸气时高尖音。膀胱括约肌累及时有尿潴留。眼肌痉挛引起凝视与视力模糊。呼吸肌累及可发生换气过度，诱发呼吸性碱中毒而加重低钙血症。较轻病例呈隐性手足搐搦症，临床上无症状但可作束臂试验中断上肢血循环片刻诱发同侧搐搦症，称Trousseau征，也可在面神经外叩击诱发同侧面肌及口角抽搐，称Chvostek征 （但此征亦可见于正常人）。慢性病例血钙虽低至6～7mg/dl，有时仅感麻木或针刺样感觉异常，尤以四肢及口周为著。
中枢神经表现 当血钙降至7mg/dl 以下时脑电图呈高尖慢波，与低钙程度相平行。有时有颅内高压症，有头痛、喷射式呕吐，双侧眼底呈乳头水肿与手足搐搦症同时出现。个别病例呈颅内占位性单侧症状，则诊断常较困难。慢性病例中由于基底节钙化可出现锥体束外运动神经功能失常症群，有巴金森征、舞蹈症及手足徐动症，多见于慢性甲状旁腺功能减退病例。有时呈可逆性病变，则大致由细胞膜受低血钙影响所致，纠正低钙即可恢复。
心电图表现 主要有QT延长，由于ST分段延长所致，QRS无改变。
其他表现 有白内障、皮肤及粘膜白念珠菌感染，多见于原发性甲状旁腺功能减退症中。
防治 视不同原因而异。小儿孕妇及乳母宜多晒太阳，多进维生素D食物，有胃肠道疾病者应针对病因治疗，适当补充营养。甲状腺手术尽量避免损伤甲状旁腺等都属切实可行的预防措施。当急性搐搦发作时宜从速静脉推注10%葡萄糖酸钙10～20ml (或每公斤体重10～15mg钙)。如频发者可视病情需要对症处理，或每4～6小时一次。推注时须注意心脉率、心电图及血压。对于慢性病例有胃肠吸收不良者须给维生素D，每日50,000～100,000u，肌注或口服，视病情需要及疗效每2～3周调整剂量，有抗药性者剂量可达百万单位一日；双氢速变固醇(dihydrotachysterol)作用较快，每日剂量自数滴开始渐加大至1～2ml或用胶囊，每囊0.125mg，每日从0.25～1. 0mg，分三次口服。同时须补充钙剂，乳酸钙(每8g含钙1g)、葡萄糖酸钙 (每10g含钙1g)，每日可进服6～12g。近年有活性较强的维生素D制剂25(OH) D3，每日50～200μg，或1.25(OH)₂D₃，每日0.5～2.0μg。缺镁者须补镁，纠正镁缺失可有利于本症。有高磷血症者宜治以氢氧化铝以抑制磷吸收。其余多种病情，应针对病因或病理生理而调整治法。