伤寒变证

伤寒变证是指伤寒病因误治、失治，或因脏腑虚衰，病情变化所引起的一类较重或危重的病证。如坏病、亡阳、除中等。
《伤寒指掌·伤寒变证》说：“伤寒有本病、有变病。……变病者，本不应有此病，只因治不中窍，或迁延日久而变生诸症”。亦称伤寒变病。说明本证的病因，大致有二：其一为治疗失当，误汗、误吐、误下及误用火法等皆可致之；其二为病延日久，内脏虚衰，邪气鸱张而使病情出现变化。伤寒变证，六经俱有，证候较多，尤以太阳病变证为最繁复。
辨证施治 应据病情，正如《伤寒论》所称：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。
太阳病变证 太阳病为伤寒的初起阶段，治之得当，则较快病愈，如治不如法，易引起多种变化。在误治方面，有汗、吐、下、火等不同。少数由于正虚邪盛而致病变，病情有浅深、虚实之别。本证类型颇多，治疗各异。
(1) 阳虚心悸证： 症见心悸而有空虚感，欲得手按，或耳聋无闻，脉象虚弱无力或虚数。本证由发汗太过，损伤心阳所致，《伤寒论》称：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者。”治宜温通心阳，用桂枝甘草汤。方中桂枝入心温阳；甘草补虚益气，心阳复则心悸自愈。
(2)欲作奔豚证： 症见心悸，脐下跳动不宁，欲作奔豚，小便不利，苔薄润，脉濡等。本证系误治后心阳虚，下焦冲气上逆所致，即《伤寒论》所称：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚”之证。治宜温通心阳，缓中定悸。方用茯苓桂枝甘草大枣汤。以桂、甘振心阳；茯苓定悸；大枣培土：
(3) 腹胀满证： 症见腹部胀满，揉按则适，纳食不佳，神疲体倦，四肢无力，大便时有不实，苔薄舌淡，脉虚无力，或虚大，不耐寻按等。即《伤寒论》所说：“发汗后，腹胀满”之证。本证因太阳病过汗，阳气外泄，或误用清下，或素体中阳不足，脾虚气滞所致。治宜温运脾阳，宽中除满。方用厚朴生姜半夏甘草人参汤。《绛雪园古方选注》认为： 厚朴宽胀下气；生姜散满生津；半夏利窍通阴阳，三者有升降调中之理，佐甘草和阳，人参培阳，补之、泄之即阴结散，虚满消。
(4) 阴阳两虚证： 症见汗后身反恶寒或寒战，汗出，脚部挛急，苔薄，脉细等。即《伤寒论》所称：“发汗病不解，反恶寒者，虚故也。”本证因发汗太过，或误用下法，致阴阳俱虚，阳虚无以卫外则恶寒，阴虚筋乏濡养则脚挛急。治宜扶阳益阴。用芍药甘草附子汤。
(5) 肺热喘咳证： 症见汗出而喘，咳嗽不畅，痰粘，身无大热，口渴，苔干薄，或薄黄，脉象浮数或滑数等。本证多因误汗，邪热壅肺，肃降失司所致。治宜清热宣肺，降气定喘。用麻黄杏仁甘草石膏汤。
(6) 小逆证： 症见汗自出，不恶寒发热，关口脉细数，饥饿而不能食，甚者反欲冷食，朝食暮吐。本证因太阳病误用吐法，《伤寒论》所谓：“以医吐之所致也，此为小逆。”误吐后，伤及胃阳，致胃中虚寒。治宜温中和胃。用半夏干姜汤，或小半夏加茯苓汤。
(7) 内烦证： 症见不恶寒，不欲近衣，心中烦闷，口渴苔黄，脉数等。本证为表证误用吐法，致胃燥内热，《伤寒论》所谓：“太阳病吐之……此吐之内烦也。”治宜清热生津。用竹叶石膏汤。
(8) 协热下利证： 本证或因表证不解，病邪传入大肠，或因误用下法而致下利，一般可分为热利挟表和虚利挟表两种。
❶热利挟表证： 症见下利、肛门有灼热感，大便多臭气，兼有发热、口渴，微喘、汗出，尿赤，舌苔黄腻，脉象滑数。本证多因表证不解，邪传大肠，或因太阳病误用下法，《伤寒论》所谓：“太阳病桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者表未解也，喘而汗出……。”病邪传里，肠胃热盛下迫为利，而表证依然未解。治宜清泄里热为主。用葛根芩连汤。芩连苦寒直清里热；葛根轻清升发；甘草甘缓和中。
❷虚利兼表证： 症见下利不止，胃脘痞塞，腹痛绵绵喜热按，兼有发热、恶寒，头痛，苔白，脉浮缓等。本证多因表证误用下法，《伤寒论》所称：“太阳病外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止……。”由脾阳受伤，而为下利，表证则仍兼夹未解。治宜温中解表。用桂枝人参汤，即理中汤加桂枝。
(9) 结胸证： 见“结胸证”条。
(10)痞证： 亦称“心下痞”。《伤寒论》称：“太阳病，医发汗，遂发热恶寒，医复下之，心下痞”。多由太阳病误下所致，有热痞、寒热错杂痞、气逆兼饮痞等之分。
❶热痞：症见心下痞满，按之柔软不痛，兼心烦口渴，苔黄脉数等。即《伤寒论》所称：“心下痞，按之濡”之证。多因太阳病误用下法，邪热壅于心下，气机阻遏所致。治宜清热消痞。用大黄黄连泻心汤。若表阳虚，伴见恶寒，汗出，无头痛发热者，宜附子泻心汤，以扶阳固表，清热消痞。
❷寒热错杂痞： 症见心下痞满，按之柔软不痛，呕而肠鸣，苔滑腻，或黄或白。多因误下伤胃，或表邪入里，中虚热陷，胃气上逆所致。治宜和中降逆消痞。用半夏泻心汤。又《伤寒论》称：“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，胁下有水气，腹中肠鸣”之证，乃伤寒病后，中土虚惫，难以腐熟水谷，胃弱食滞，热邪兼挟水寒所致。治宜和中消痞，宣散水气。用生姜泻心汤。又《伤寒论》曰：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也。”其证系误下后，中焦虚怯，寒热之邪痞结心下，致脾胃升降失常。治宜和胃补中，降逆消痞。用甘草泻心汤。
❸气逆兼饮痞： 症见心下痞鞕，噫气频频，或呕吐呃逆，苔白润，脉弦滑。由胃虚浊气上逆所致。治宜和胃降逆，化饮消痞。用旋复代赭汤。
(11) 阳虚烦躁证： 症见昼间烦躁，不得安眠，入夜则宁静，不呕不渴，无表证发热，苔薄润，脉沉微等。即《伤寒论》所称：“下之后，复出汗，昼日烦躁不得眠……”之证。由误用汗下后，阳虚致躁，一般病情较重，常为虚脱之前兆。治宜急救回阳。用干姜附子汤。若症见烦躁、恶寒，心悸，四肢不温，下利或小便不利，苔薄润，脉微细等，为太阳病过汗伤阳，复误下耗阴，使阴阳俱虚所致。即《伤寒论》所称“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者”之证。治宜回阳益阴，用茯苓四逆汤。
(12) 阳虚水停证： 本证有脾虚水停、胃虚水停、肾虚水停之别。
❶脾虚水停： 症见心下逆满，气上冲胸，呕吐清水痰涎，头目昏眩，短气、心悸，苔白滑，脉沉紧等。多因脾阳不运，或误用吐下伤中，致水饮内停。即《伤寒论》所称：“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧……身为振振摇”之证。治宜健脾利水为主。用茯苓桂枝白术甘草汤。
❷胃虚水停：症见心下悸，不渴，四肢不温，或小便不利，脉濡，苔滑润等。本证由胃阳虚水停心下所致。水气上逆则心下悸，阳气受遏则四肢不温。治疗方面，《伤寒论》有“宜先治水”之大法，用茯苓甘草汤为主。
❸肾虚水停：症见心下悸，头眩，肌肉跳动，肢体振摇欲倒不能自主，苔白，脉沉迟等。多因肾阳虚弱，或误用汗法，致阳虚而水气内动，即《伤寒论》所说：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”之证。治宜温阳利水。用真武汤。
(13)火逆证： 指太阳病误用火法 (烧针、熏熨、艾灸等)，而导致火邪内攻的许多变证。《伤寒来苏集》称“火逆诸证。”
太阳病邪在表，不宜火法劫汗。若误用之，可使气血流溢失度，甚则伤筋焦骨，产生种种变证，兹略举其要。
❶火逆惊狂证： 症见惊恐狂乱，卧起不安，心悸胸闷，脉象虚数等。即《伤寒论》所说：“伤寒脉浮，医以火迫切之，亡阳必惊狂，卧起不安”之证。因误用火法，重伤心阳所致。治宜温心固阳，镇惊安神。方用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。
❷火逆烦躁证： 症见烦躁惊惕，心悸有空虚感，心神不安，脉虚无力等。即《伤寒论》所称：“火逆下之，因烧针烦躁”之证。因火邪内攻，心阳受损，心神浮越所致。治宜温通心阳，潜镇安神。用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。
❸火逆奔豚证： 症见心悸，气从少腹上冲胸咽，或伴发热、恶风，苔白舌淡等。因误用火法，伤及心阳，或心阳素虚，下焦寒盛，寒气乘虚上冲所致。治宜温通心阳，平冲降逆。用桂枝加桂汤。
(14) 里虚心悸证： 症见心悸而烦，虚怯少气，精神困惫，或腹中急痛喜按，苔薄，脉虚无力等。即《伤寒论》所称：“伤寒二三日，心中悸而烦”之证，多因中阳不足，气血内亏，心失所养而又兼外邪所致。治宜温中健脾，调和气血。用小建中汤。若症见心悸，动惕不安，脉结代等，此乃阴阳两亏，阴虚则心失所养，阳虚则鼓动无力，即《伤寒论》所说：“伤寒脉结代，心动悸”之证。治宜通阳复脉，滋阴养血。用炙甘草汤。
阳明病变证 本证有以下四种类型：
(1) 热扰胸膈证： 症见心胸烦热，起卧不安，甚则胸中窒塞，或疼痛，胃脘部柔软，或少气，或呃逆，苔黄脉数等。本证多因太阳病经汗、吐、下法等治疗后，表证已解，而余热未已，内扰胸膈所致。治宜清宣郁热。用栀子豉汤。若少气加甘草； 呃逆加生姜；胸满加厚朴；便溏加干姜； 心下痞塞甚者加枳实。
(2) 胃寒气逆证： 症见不能食，食则呕吐，饮水则哕，或胃脘疼痛，苔白，脉虚滑等。本证因胃阳不足，或吐、泻伤中，以致寒湿之气上逆所致，如《伤寒论》所称：“若中虚冷，不能食者，饮水则哕”、“食谷欲呕，属阳明也”。治宜温中散寒，健胃降逆。用吴茱萸汤。
(3) 阳明发黄证： 症见身目俱黄，黄色鲜明，小便黄赤而短少，发热口渴，心烦，脘痞不适，不欲食或恶食欲呕，腹微胀满，大便秘结，汗出不彻，齐颈而还，舌苔黄腻，脉弦数或滑数等。多因湿热交蒸，阳明瘀热内结，不得宣泄所致，或由误用火法，火毒内逼而成，《伤寒论》所谓：“阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。”治宜清利湿热，用茵陈蒿汤。若症见身目俱黄，小便短少而黄，脘闷，发热恶寒，无汗，身痒等，为湿热内蕴，兼感外邪所致。治宜清泄湿热，宣透外邪。用麻黄连翘赤小豆汤。
(4) 阳明蓄血证： 见“阳明蓄血证”条。
少阳病变证 有以下三种类型：
(1)烦躁谵语证： 症见胸胁满闷，烦躁谵语，惊惕不安，小便不利，肢体困重，难以转侧，苔薄黄，脉虚弦等。即《伤寒论》所称：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，一身尽重，不可转侧”之证。乃太阳病误用攻下，损伤正气，邪陷少阳，热扰心神所致。治宜和解少阳，泄热安神，用柴胡加龙骨牡蛎汤。
(2)上热下寒证： 症见胸中烦热，欲呕吐，腹中疼痛，或痞满不适，苔黄白相兼，脉稍数等。即《伤寒论》所说：“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐”之证。本证乃素体胃寒，热邪传里，寒热错杂所致。治宜清上温下，和胃降逆。用黄连汤。
(3) 热入血室证： 症见妇人寒热往来如疟状，发作有时，或热除而脉迟身凉，胸胁下满如结胸状，谵语，或昼间神清，入暮谵语，神志失常，心烦不寐。月经或多或少，或中途停止等，《寿世保元·伤寒总论》说：“妇人室女，经水适来适断，寒热如疟者，即是热入血室。”本证系妇女月经期间，感受外邪，热邪内陷，热结血室所致。治宜和解枢机，透达外邪。用小柴胡汤。
太阴发黄证 症见身目发黄，其色晦暗，口淡不渴，或喜热饮，而不多饮，畏寒身倦，胸脘胀满，食少便溏，小便不利，舌淡苔滑，脉浮迟等。即《伤寒论》所说：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阴当发身黄”。《医学心悟》称“阴黄之证”。本证因脾阳不振，寒湿内盛，或阳黄久延，中阳受累而致。治宜温中散寒，健脾除湿。虚寒湿郁者，用茵陈术附汤。湿盛小便不利者，用茵陈五苓散。
少阴病变证 分下厥上竭证和少阴三急下证：
(1)下厥上竭证： 症见四肢厥逆，汗出，口鼻出血，目血，脉象细微等危重表现，即《伤寒论》所说：“少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。”本证乃少阴病误用汗法，重伤其正，阴血欲竭于上，阳气欲亡于下，阴阳有离决之虞。治宜回阳滋阴。用张景岳六味回阳饮。
(2) 少阴三急下证： 症见口燥咽干，自利清水，色清，心腹疼痛，或腹胀大便苦秘，即《伤寒论》所说：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥”；“少阴病，六七日，腹胀不大便”；“少阴病得之二、三日，口燥咽干者。”之证。皆因少阴病热从燥化，复传阳明成实；或阳明腑证失下，伤及少阴阴液所致。治宜急下存阴。用大承气汤。
厥阴病变证 有以下三种类型：
(1)邪出少阳证： 症见呕而发热，苔薄，脉弦等。本证虽邪已在厥阴，但正气来复，病邪由阴转阳，由脏出腑，乃厥阴病转出少阳的变证。治宜因势利导，和解少阳。用小柴胡汤。
(2) 热结旁流证。症见下利、谵语，腹部胀满拒按，或腹痛，口渴，小便短赤，苔黄燥脉数等。本证因厥阴之邪外出，邪热与肠胃积滞互结，致燥实结于阳明之腑。治宜泻热通便。用小承气汤。
(3)余热扰膈证： 症见下利后更烦，胸脘痞满，烦闷不适，按之心下濡不痛，苔黄，脉数等。即《伤寒论》所谓：“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，”之证，乃厥阴病余热未尽，内扰胸膈所致。治宜清热除烦。用栀子豉汤。
坏病 出《伤寒论》。指伤寒屡误用汗、吐、下等法，使正气受损，病情转剧，而成为较难治疗的病证，《伤寒论》所谓：“伤寒三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病……观其脉证，知犯何逆，随证治之。”《诸病源候论》称“坏伤寒候”；《普济方》称：“坏伤寒”；《伤寒论纲目》称“伤寒坏病”。坏病的临床证候颇繁多，据体质强弱、发病新久、误治情况而异。《医宗金鉴·辨坏病脉证并治篇》指出：“自汗后亡阳，眩冒振惕，魄汗不收；有下后中虚，结胸痞硬，下利不止； 有吐后烦乱腹满；有温针惊狂，甚则阳毒发狂，阴躁欲死，神昏谵语，循衣摸床之类是也。”治疗当据具体证情，分别治之，如《医学心悟·坏病》所称：“见某证用某药以救之也。”
亡阳 参见“伤寒亡阳”条。
除中 出《伤寒论》。指伤寒误治以致中阳垂绝，或久病阳气将脱，病人反突然能食的一类危重证候。《伤寒论》：“凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中。”又曰：“伤寒脉迟，六七日，而反与黄芩汤彻其热，脉迟为寒，今与黄芩汤除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。”治疗当以回阳救逆为主。