产后出血胎儿生出后24小时内，阴道流血量超过400毫升。一般多发生在产后2小时以内，如不及时处置可危及生命。产后出血超过1,000毫升，并缺少止血措施时，可迅速致死。其原因有90%是属于子宫收缩乏力，因子宫壁静脉窦不能受压关闭而出血。胎盘残留、软产道损伤也是出血原因。 产后出血 产后出血胎儿娩出后24小时内出血量超过500毫升者称产后出血。产后出血为产妇死亡重要原因之一，近年来国内大量孕产妇死亡统计资料指出，产科出血（包括产前及产后出血）在我国居首位。产后出血原因可分为宫缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能障碍4种。产后宫缩乏力使子宫不能有力的正常收缩，从而不能关闭胎盘附着部子宫壁血窦而致过多流血，为产后出血的主要原因。其原因可由于产程过长，产妇过度疲乏；子宫肌纤维发育不良如合并子宫肌瘤或双子宫、多胎经产妇子宫肌肉纤维化（现已少见）、产妇过度紧张，产程中过多应用镇静剂；产科合并症如妊高征，血压过高；子宫过度膨胀如双胎、巨大儿(≥4000克)，羊水过多，使子宫纤维过度伸展，影响正常收缩。临床表现为胎儿娩出后胎盘尚未剥离时无出血，胎盘剥离后子宫收缩无力才出血不止。量多者产妇出现失血性休克，表现为心慌、出冷汗、头晕、脉快、脉弱、血压下降。检查腹部子宫软，有时甚至摸不到子宫底。因子宫收缩力弱所致。处理方法是迅速加强子宫收缩以止血，必要时补血。加强子宫收缩的有效方法是以手掌均匀有节律地按摩宫底，用手指按摩，病人会感疼痛而手掌肌肉较厚较揉软。按摩同时应静脉推注宫缩剂，常用的有麦角新碱0.2毫克，（有心脏病者慎用）或催产素10单位加入20毫升10%—25%葡萄糖液内，静脉缓慢推注，一般出血能停止。但子宫按摩仍需继续到血止后20分钟，否则停止按摩会将再出血。如仍有出血则可用10—30单位催产素加于10%葡萄糖500毫升内静脉滴注。如仍出血则需进一步手术处理。一般只由于子宫收缩乏力引起的产后出血很少需进一步手术处理。软产道裂伤多由于胎儿过大、产力好、产程进展快，往往在胎儿未娩出时宫颈或/及阴道壁已有撕裂。或娩出胎头一刹那，未保护好会阴或未作会阴切开以及切口过小而形成会阴裂伤，多发生在初产妇，或由于手术助产如产钳助产也可引起以上裂伤。会阴裂伤可分为Ⅲ度，Ⅰ度为皮肤及阴道口粘膜撕裂，Ⅱ度则已达肌层，甚至撕裂到阴道后壁、侧壁。出血较多，Ⅲ度则撕裂包括肛门刮约肌。临床表现，外部撕裂可见到，内部如阴道壁或宫颈裂伤虽不能当时看到，但于胎儿娩出后即刻发生出血（与宫缩无力的出血不同），且出血为持续性，色较鲜红。按摩子宫会发现子宫收缩良好。处理方法为及快找到出血处及时缝合。胎盘因素引起的产后出血可因胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘粘连或胎盘植入或胎盘小叶残留，胎盘剥离不全或胎盘部分粘连时，胎盘不能排出，子宫不能很好收缩，使剥离处子宫血窦开放而出血。这多由于多次人工流产或刮宫或分娩后产褥感染引起子宫内膜炎所致。胎盘小叶残留较多见，可因过早牵拉脐带，过早用力揉子宫所致。故在胎盘娩出后必须仔细检查胎盘是否完整。以上情况都应即刻徒手取出胎盘，用宫缩药加强宫缩以止血。胎盘植入很少见，如完全植入不会出血，只胎盘不能排出。因凝血功能障碍引起的产后出血很少见。是继发于一些严重疾病的出血，如血液病(血小板严重的减少、白血病或再生障碍性贫血)，重症肝炎，胎盘早剥，妊高症或羊水栓塞等重症引起播散性血管内凝血，病情重，需结合具体疾病给以治本的处理。 ☚ 6.9 分娩期并发症 胎膜早破 ☛ 产后出血postpartum hemorrhage分娩第3期中或产后24小时内，出血量超过400ml者，叫产后出血。病因有子宫收缩不良、产道损伤、胎盘滞留或残留。产后出血较多可发生失血性休克。 产后出血胎儿娩出后24小时内阴道出血总量达500毫升以上。原因是子宫收缩乏力、胎盘滞留、软产道损伤及凝血功能障碍。若出血量大可迅速发生休克，甚至造成死亡。处理：正确判断出血原因迅速止血，抢救休克，采用输血、药物治疗，必要时手术。 产后出血postpartum hemorrhage指胎儿娩出后24小时内，阴道流血量达到或超过400ml者。系子宫收缩乏力、胎盘滞留、软产道损伤或凝血功能障碍所致。胎盘娩出前无出血或出血不多，娩出后因子宫收缩乏力可发生大量出血而出现口渴、眩晕、恶心呕吐、烦躁、胸闷、出冷汗、血压下降等。下腹软，触不清子宫轮廓。应迅速制止出血，防治休克及预防感染。若胎盘已剥离而未排出时，应助其排出。若有残留胎盘，应迅速取出。 产后出血 产后出血胎儿娩出后24小时以内，产妇失血量超逾400ml，称为产后出血。是产妇死亡的主要原因之一。出血量过多易导致产妇抵抗力的降低而诱发产褥感染。
产后出血的发生可由于以下各种原因：
❶子宫收缩乏力： 约三分之二以上病例均由子宫收缩乏力所致。在正常情况下，胎盘排出后，子宫肌纤维立即收缩使其间原来开放的血窦因受压，血流淤滞，血栓形成最终血窦关闭。任何可干扰子宫肌纤维正常收缩和缩复的因素都可导致产后出血。全身性因素有产程过长或难产后体力衰竭、深度麻醉、使用镇静剂过多、全身急慢性疾病等。局部因素有子宫纤维因多胎妊娠、巨大儿、羊水过多而过度伸展； 子宫肌层因多次分娩而有退行性变，因妊娠高血压综合征或重度贫血而水肿或因胎盘早期剥离而肌层有渗血； 因子宫肌瘤或畸形阻碍收缩；或因前置胎盘，胎盘附着的子宫下段收缩不良等。
❷胎盘滞留： 见“胎盘滞留”。
❸软产道损伤： 胎儿过大或畸形、胎位不正、胎儿娩出过速、手术助产不当等均可造成会阴、阴道、宫颈甚或子宫下段裂伤而导致产后出血。此外，作会阴切开后如不注意对伤口压迫止血，亦可增加产后出血量。
❹凝血功能障碍： 主要由于产科情况所引起的急性纤维蛋白原减少及纤维蛋白溶解； 少数可由于合并全身出血性疾病如血小板减少症、白血病，再生障碍性贫血，以及重症传染性肝炎等。
产后出血一般都为显性出血，血自阴道流出，也可有隐性出血，即血主要积滞于宫腔或阴道内而外流量不太多。出血可发生在胎盘排出之前或后，而大都发生在胎儿娩出后2小时内，可为短期内大量出血或长时间持续少量出血。临床表现与失血的量，速度及原来身体健康状况有关。短时间内大量失血，情况最为严重，可迅速发生休克，此时患者出现头昏眼花、冷汗、呵欠，烦躁不安、呼吸急促、面色苍白、四肢冰冷、脉细速，血压下降。如果出血缓慢，由于代偿功能的存在，脉搏、血压及一般情况可无明显改变而常被忽视。血液如大部分不外流而积滞于宫腔或阴道内亦不易引起注意、一旦代偿功能丧失突然出现明显症状及体征时，失血往往已相当严重并可迅速进入休克状态。
诊断产后出血，并不困难，如胎盘排出之前即有过多流血，应立即徒手取出胎盘并仔细检查以确定有无碎片残留于子宫腔内。
如系子宫乏力性出血，则于胎盘排出后，发现子宫体软，轮廓不清或子宫位置升高，体积增大，出血持续而于宫缩时或按压宫底时大量血液与血块冲出。
如子宫腔确已排空，子宫收缩良好而出血不止，应检查软产道。倘若凝血机理有障碍，流出的血中凝块少或经久不凝。
预防产后出血应加强产前检查，注意孕妇一般健康状况，纠正贫血。积极防治妊娠高血压综合征。如有出血倾向，应及早寻找原因并给以治疗，及早终止死胎妊娠。凡有产后出血可能者，如多产妇、多胎妊娠、羊水过多、以往有急产、产后出血、胎盘滞留或粘连史者，应于产前配血，临产后作好输液准备。
严密观察产程，预防产程过长，注意待产妇的休息、进食与排尿，必要时给适量镇静剂、补液及导尿。第二产程时，应避免胎儿娩出过快。手术助产时，避免过深的全身麻醉，产后常规检查子宫及下产道。正确处理第三产程。胎儿前肩娩出后（臀位产时胎头娩出后）常规应用子宫收缩剂，麦角新碱0.2mg静脉注射，有高血压或心脏病者给催产素10单位，肌注或加25%葡萄糖液10ml静脉缓注。为避免第三产程出血，可用手法加速胎盘的剥离及排出。断脐后，另用大号血管钳横行夹住阴道口的脐带以固定之。一手置于腹部，大拇指与耻联平行，手掌及四指贴近子宫体表面轻推子宫向上，胎盘排出后，上托子宫使升出盆腔直至收缩变硬为止。如因胎盘粘连，连试三次手法无效，应立即徒手剥离胎盘，见“人工剥离胎盘术”。
第三产程结束后，尤其是最初2小时内，应密切观察子宫收缩，注意阴道血量及产妇全身情况。如子宫收缩欠佳，应不停加以按摩并加用子宫收缩剂。
产后出血一旦发生，处理原则为尽快止血并补足血容量。如有休克，应快速输血； 一时不能输血者，可先输入低分子右旋糖酐或葡萄糖盐水。根据中心静脉压决定补液量。产妇应低枕平卧，同时注意保暖、给氧、给抗生素预防感染。经一般处理后，应立即寻找出血原因，如因胎盘滞留或胎盘粘连应作人工剥离胎盘或宫腔探查；如因宫颈、阴道或会阴撕裂应即予以修补； 如发现子宫收缩乏力可采取下列措施：
❶应用子宫收缩剂： 麦角新碱0.2mg静脉推注，及催产素10～20单位加入5%葡萄糖液中滴注。
❷按摩子宫： 先将宫腔积血压出，然后一手从耻骨联合上方将子宫往上托起。另一手置子宫底部，拇指在前，余四指在后，有节律地加以按摩。
❸用浸有乙醚的纱球涂擦阴道后壁，以刺激阴道壁的神经末梢，引起反应性子宫收缩。
❹针刺合谷、三阴交或隔盐艾灸神阙穴。
如上列措施无效，可选用下列方法：
❶内外双手按摩子宫法： 一手握拳置于阴道前穹窿，按摩子宫前壁。另一手放在下腹部按压子宫后壁，此法除能刺激子宫使其收缩外，还有压迫子宫内血窦的作用。
❷压迫腹主动脉：经腹壁或子宫后壁压迫腹主动脉。当子宫肌内缺氧时，可诱发肌纤维收缩从而减少出血量，但压迫腹主动脉后，子宫仍有可能经卵巢动脉获血，故出血仍有可能持续。
❸宫腔填塞纱布： 用宽阔的纱布条填塞宫腔。应争取早做。必须从子宫底部填起，不可留有空隙。宫腔填塞纱布的方法是重新消毒外阴后，一手经腹固定子宫底，另一手中、食指夹持宽纱布条，自宫底及两侧角向宫腔填塞纱布条，直至整个宫腔完全塞紧、阴道上部也应填塞。也可用妇科长钳代替手指填塞，但不如手指感觉灵敏。如填塞不完全特别是顶部有空隙，子宫继续出血，血潴留在宫腔内，反而延误抢救时机。填塞后需用抗生素预防感染。血已止，纱布条可在24小时左右抽出。
在少数病例用上述方法仍不奏效，必须及早进行剖腹手术止血。比较简单的手术是双侧子宫动脉上行支结扎术： 妊娠时，90%的子宫血流经过子宫动脉。因此，结扎双侧子宫动脉上行支可导致子宫缺血减少子宫血流。手术方法是提起子宫，用圆针及Ⅰ号肠线从前到后进入并穿过子宫血管内侧1.5～2cm处之子宫肌壁再从子宫血管外侧阔韧带无血管处穿出，打结。结扎后，子宫变成粉红色，出血多被控制。取多量子宫肌组织结扎的目的是避免损伤子宫血管及阻断子宫动脉上行支的分支，并可因同时结扎静脉不致引起子宫充血。术后血管可再管化，不影响以后的月经及妊娠。亦可结扎双侧髂内动脉止血，但手术野暴露困难，游离血管费时，不如上法简易可行。在无需保留子宫的情况下，可以作次全子宫切除术以止血。
产后出血时因失血过多，机体抵抗力降低，易发生感染。除在抢救过程中，重视无菌操作外，可给大量抗生素以预防感染。 ☚ 产道血肿 胎盘滞留 ☛ 产后出血 产后出血postpartum hemorrhage指胎儿娩出后24h内，阴道流血量达到或超过500ml者。系子宫收缩乏力、胎盘滞留、软产道损伤或凝血功能障碍所致。胎盘娩出前无出血或出血不多，娩出后因子宫收缩乏力可发生大量出血而出现一系列失血的症状。此时应迅速查找出血原因，并及时止血以及采取相应措施。 ☚ 产后痛 产后出血防治评分 ☛ 产后出血post-natal bleeding;lockia
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