乳突炎mastoiditis

系颞骨乳突内化脓性炎症。本病较多见，主要由化脓性中耳炎引起，亦可见于外伤及血源性感染。临床可分急性、慢性、隐匿性3种：急性者全身症状与局部症状均明显，易并发颅内感染；慢性者可反复发作，并易有胆脂瘤形成；隐匿性症状多不明显，亦可出现急性发作。治疗：全身应用抗生素，严重者手术引流防止向颅内发展；慢性者有胆脂瘤形成可行根治性手术。

乳突炎mastoiditis

是颞骨乳突部分气房内粘膜及其骨质的化脓性病变。多为化脓性中耳炎的并发症；亦可由外伤或其他部位化脓病灶血行感染引起，但较少见。可分为急性、慢性和掩蔽性三种。急性乳突炎应及时施行单纯乳突凿开术，以防严重并发症的发生。慢性乳突炎视乳突病变情况，按照慢性化脓性中耳炎三种不同类型的原则处理。疑为掩蔽性乳突炎者，应行乳突手术探查，以清除隐患。

乳突炎

乳突炎是颞骨乳突部气房内粘膜及其骨质的化脓性炎性病变，多为化脓性中耳炎的并发症； 也可由外伤或其他部位化脓病灶血行感染所致，但较少见。临床常见者可分急性、慢性和掩蔽性三种。
乳突由颞骨的部分岩部和鳞部组成。新生儿无乳突，仅见岩鳞裂。1岁后，岩鳞裂融合才开始有乳突出现。由于气化和受胸锁乳突肌的牵引，乳突不断增大突出，至3岁后，乳突开始明显。因此，2岁以下儿童无乳突炎，患中耳炎时，感染可经岩鳞裂穿出，并发骨膜下脓肿。1岁后乳突开始气化，主要从鼓窦向鳞部和岩部发展形成深（岩部）浅（鳞部）二群气房，其中衬以粘膜并与鼓窦粘膜相连。乳突气化过程，至青春期完成，成为气化型乳突以后还继续向颞骨各部发展，直到35岁左右。但在正常耳中，约20%的乳突不气化。乳突不气化的原因，有谓婴儿出生时误吞胎粪或羊水并进入咽鼓管至中耳腔，引起婴儿中耳炎所造成。如使中耳腔粘膜下结缔组织，所谓 “气化组织” 增生过度，便形成既无气房亦无骨髓腔的硬化型乳突； 如气化组织发生萎缩和纤维性变，则成为无气房而有髓骨腔的板障型乳突 (Witt-maack,1918)。亦有谓乳突气化与否是与遗传有关的常态变异，受外来因素影响下，可在乳突气化过程的任一阶段停顿下来，成为不气化或气化不良的乳突。中耳炎发病年龄越小，乳突气化程度越差(Diamant,1940)。

乳突类型

乳突可分为气化、板障和硬化三型（见图）。由于乳突类型不同，感染后发生的病理过程亦不同。气化型乳突发生乳突炎，主要是气房粘骨膜的感染，多由鼓室直接蔓延而来，形成气房内蓄脓和气房骨隔的充血性骨炎（骨质疏松）与压迫性坏死，使各气房融合成一脓腔，称为溶骨性乳突炎； 如为溶血性链球菌或流行性感冒杆菌等感染，气房内蓄有血性渗出液，称为出血性乳突炎。上述两种均是急性乳突炎的表现。若急性乳突炎用抗生素或磺胺药等治疗，症状缓解或消失，病变却仍缓慢进展，成为掩蔽性乳突炎，属亚急性炎症。若经治疗，急性化脓性中耳炎引起乳突气房粘骨膜感染而未发生溶骨性病变者，属于乳突反应，将随中耳炎痊愈而消失。若治疗不彻底，或慢性化脓性中耳炎症蔓延至乳突气房粘骨膜，均可成为慢性病变，临床上表现为反复、持续流脓不易治愈的单纯型慢性化脓性中耳炎，乳突X线照片可见有乳突气房存在。板障型乳突发生的乳突炎，主要是血行感染引起的乳突骨髓炎。硬化型乳突并非慢性乳突炎，当有由慢性中耳炎的肉芽组织或胆脂瘤等侵蚀破坏骨质引起骨炎时，称为慢性乳突炎。兹将三种乳突炎分述于后。
急性乳突炎 多见于儿童，特别是患麻疹或其他急性传染病后，以6岁左右儿童的发病率最高。致病菌与急性化脓性中耳炎相同，常在急性化脓性中耳炎病程中出现。急性化脓性中耳炎鼓膜穿孔后，症状和体征不减轻或减轻后又继续加重，均示有急性乳突炎发生。
其症状为：
❶发热较高，可达39℃以上，儿童可高达40～41℃，由于高热，儿童可出现抽搐。
❷耳内剧烈跳痛，夜间加重，不能入眠； 儿童常烦躁不安。
❸传音性聋，听力减退30～60dB。
❹急性中耳炎穿孔后耳流脓不止，且有增加趋势，压迫患者乳突导静脉孔，脓量可突现增加； 也有耳流脓突然停止，而耳痛、发热均加重的情况。
❺乳突部皮肤红肿压痛明显，触摸鼓窦区可觉骨面无高低不平感，而有“橡皮感”，示骨膜炎性增厚，该处压痛明显，特别是在鼓膜穿孔流脓后，乳突红肿压痛不仅不消退，反而加重，甚至形成骨膜下脓肿。
❻儿童可有腹泻、恶心、呕吐等胃肠功能紊乱症状，也可有疲乏、苍白、倦怠等中毒症状。
❼白细胞总数升高至10,000以上，中性增多并可左移。尿中亦可有少量蛋白、白细胞和管型。
❽乳突X线照片示有溶骨性脓腔或气房模糊不清。
❾可发生各种颅内、颞骨内和颅外并发症(见“化脓性中耳炎和乳突炎并发症”)。
积极治疗急性化脓性中耳炎是防止急性乳突炎发生的有效措施，对于鼓膜迟不穿孔或穿孔甚小流脓不畅者，应及早作鼓膜切开术。选用足量抗生素，防与治均有必要。一旦急性乳突炎已确诊，为防止严重并发症和治疗急性乳突炎应即行乳突单纯凿开术(见“乳突凿开术”)。
掩蔽性乳突炎 见于急性化脓性中耳炎经抗菌药物治疗不彻底的患者，如药量不足、过早停药等，以儿童居多。急性化脓性中耳炎的急性症状虽已消失，但乳突炎性病变仍在进行，症状隐蔽匿伏，所以称为“掩蔽性”或“隐匿性”。患儿常有不明原因的低热、头痛不适、对环境不感兴趣、不活泼等异常表现。耳部检查，可见耳流脓已止，甚至鼓膜完整亦不充血，乳突部压痛不明显。俟数月后突发颅内外各种常较严重的并发症时，才发现乳突炎仍存在。因此，对急性中耳炎患者经治疗“痊愈”后，出现精神萎靡等不适症状时，应作乳突X线照片检查，如有气房模糊，应诊断为本病。凡有本病可疑者，均应行乳突手术探查，以免隐患。
慢性乳突炎 临床分型：
❶单纯型，指气化型乳突的气房粘骨膜的慢性炎症。表现如一持久难愈的单纯型慢性化脓性中耳炎，X线照片示乳突为气化型。但应注意，如岩部亦气化者，有并发岩部炎的可能 (见“岩部炎”)。
❷骨疡型，指板障型或硬化型乳突的骨质有炎性破坏，常见鼓窦周围的乳突骨质坏死，并有肉芽组织，或可伴有外耳道内或耳后瘘管。临床表现如骨疡型慢性化脓性中耳炎，脓臭，虽经常清洗，其臭味仍不消失。乳突X线照片可见鼓窦有骨质疏松破坏现象或“鼓窦扩大”。本症可发生面瘫、局限性迷路炎及颅内并发症等。
❸胆脂瘤型，在硬化型或板障型乳突的骨质内有胆脂瘤腔，多继发于胆脂瘤型慢性化脓性中耳炎，临床表现一如胆脂瘤型中耳炎。乳突原发性胆脂瘤很少见。胆脂瘤不断侵蚀骨质，可向乳突各邻近器管侵袭，发生各种颅内外并发症。有时穿破外耳道后壁，形成所谓 “乳突自然根治腔”，胆脂瘤可从外耳道排出，则极少发生严重的颅内并发症。乳突X线照片显示典型的乳突内胆脂瘤性空洞，可确诊(见“慢性化脓性中耳炎”)。
慢性中耳炎多先并发乳突炎而后再引起其他颅内外并发症，为了防止并发症的发生，凡结合临床症状及各种检查能确诊为慢性乳突炎者，可考虑作乳突根治术或改良根治术(见“乳突凿开术”)，但已“自然根治”的胆脂瘤型乳突炎，如通道开敞易将胆脂瘤清除干净者，可不行乳突手术。