乳突凿开术mastoidotomy

为治疗急性乳突炎的有效方法。将乳突凿开，并将乳突腔、鼓窦入口等处病变彻底清除，以达到充分引流的目的，促使中耳病变痊愈。但不可触及鼓室内结构，以保持原有听力，同时亦可防止并发病的发生。

乳突凿开术

此术是治疗中耳、乳突的炎症，耳源性并发症以及其他耳部病变的一种方法。自1873年Schwartze首先创用乳突（单纯）凿开术以来，已有很大发展。临床常用的术式有单纯凿开术、根治手术和改良根治术三种。
术式及其适应证
乳突单纯凿开术 简称乳突凿开术。这是单纯将乳突凿开并将乳突腔、鼓窦、鼓窦入口等处病变彻底清除，达到充分引流的目的，促使中耳病变痊愈的手术方法；但不触动鼓室内结构，外耳道骨壁亦基本保留完整。以保持原有听力。
适应证： 急性乳突炎； 耳源性颅内并发症，作为处理颅内病变的手术途径； 乳突探查术。
术前剃去耳周发际以上4cm的毛发，清理耳郭与外耳道污物并按麻醉要求作好准备。一般采用局部麻醉，对儿童或不合作的患者也可采用强化麻醉或全身麻醉。有颅内并发症者，全身麻醉应慎用。局部麻醉系用1～2%普鲁卡因加少量肾上腺素注射，阻滞迷走神经耳支、耳大神经和枕小神经及耳周浸润。注意局部麻醉后有无面瘫，以作术中观察面部的参考。麻醉所引起的面瘫，均在数小时内自行消失。
手术步骤：
❶切口： 采用耳后或耳内切口，对幼儿作耳后切口不可向下过长和靠近耳郭附着处，以免伤及面神经。如遇耳后脓肿，应先穿刺抽脓，再逐层切口，以便区别是骨膜外还是骨膜下脓肿。
❷显露乳突腔，开放鼓窦： 剥离骨膜露出外耳道道上棘、颞线、乳突表面的筛区和乳突尖部，但不可向前剥进外耳道。如骨壁有瘘孔，沿瘘孔凿开扩大； 无瘘孔者，可自筛区 （外耳道道上三角区）凿开或磨开，并逐层深入扩大。用探针向前上方找到鼓窦，再扩大乳突腔，彻底刮净乳突腔内病变组织。探得鼓窦入口，清除病变，并向外侧稍予扩大。如有脓液自鼓室涌出，即已达到引流目的，不可触动鼓室内结构。乳突内所有气房均应刮除，必要时可凿开骨板暴露硬脑膜和乙状窦等。
❸清理手术腔与缝合引流：彻底清除鼓窦与乳突病变达到引流目的后，可用温盐水冲洗手术腔，用碘仿纱条填置鼓窦入口并填塞乳突腔，其尾端自切口下端引出。根据具体情况可部分缝合或不缝合创口，如有颅内、外并发症或需再做根治术者，应开放创腔不予缝合。
术后次日更换外部敷料，约3～5日取除乳突腔纱条，每日或隔日更换引流纱条，直到外耳道消肿或干耳，乳突腔自底部生长健康肉芽组织，并充满乳突腔后，才停止填塞。一般约需4～6周治愈。有并发症或需作再次手术者，按具体情况作适当处理。
乳突根治术 此为彻底清除鼓室、鼓窦和乳突腔病变，并凿除外耳道后及上骨壁，使乳突腔、鼓窦、鼓室与外耳道形成相通的共同大空腔的手术。
适应证：
❶胆脂瘤型或骨疡型慢性化脓性中耳炎久治不愈者。
❷慢性乳突炎，尤其乳突部已形成瘘孔或瘢痕者。
❸有耳源性颅内、外并发症者。
❹中耳乳突结核，X线照片示有骨质破坏，并周身情况许可者。术前准备和麻醉： 同乳突单纯凿开术。

乳突单纯凿开术

乳突根治术

耳内切口

手术步骤：
❶切口： 多作耳内切口，即沿外耳道口后壁软骨与骨部交界处作弧形切开，并向上延切开耳轮脚与耳屏之间。亦可作耳后切口。分离乳突骨膜，暴露外耳道道上三角区标志。
❷凿开乳突腔、鼓窦及上鼓室并断桥： 自外耳道道上三角区直入凿开乳突骨板至鼓窦，并以鼓窦为中心，扩大鼓窦入口及凿（磨）除鼓窦周围及乳突部病变与气房。在探针指引下逐步凿去上鼓室的外侧骨壁，直抵其前壁，彻底开放鼓窦与上鼓室。分离外耳道后、上壁皮骨膜将骨性外耳道后壁和上壁削薄，并凿断或以咬骨钳咬断骨桥，再尽量削低外耳道后骨壁 （不低于面神经管隆起）。
❸清理鼓室病变： 细心清除病变粘膜、残缺锤骨和砧骨、肉芽组织、鼓膜张肌和匙突等，必要时可除去残余鼓膜，但不可触动镫骨及前庭窗。亦应刮除咽鼓管口病变，并将咽鼓管封闭。如有条件作鼓室成形术者，则不应封闭咽鼓管。
❹植皮、填塞与缝合： 修薄外耳道皮片，自外耳道口垂直剪开皮骨膜管直达鼓环，再沿鼓环切开皮片，作成外耳道皮瓣，将其翻入并覆盖面神经嵴与乳突腔，形成乳突腔、鼓窦、鼓室与外耳道的共同腔。无皮瓣覆盖的骨面可移植或不移植游离皮片。腔内填塞碘仿纱条，缝合耳屏处切口。缝合时，应使外耳道口比原来的略大，以防术后狭窄，并有利于换药观察。
术后如无特殊情况可不必每日更换敷料，至第7日拆线，约术后10日抽除填塞纱条，再以消毒棉签清除耳内渗出液，并喷粉剂，直到干耳。术后应用抗生素1～2周。
乳突改良根治术 这是在彻底清除病灶的前提下，尽量利用鼓室残余传音结构，以保留或改进听力的手术方法。如病变范围仅限于上鼓室与鼓窦，乳突为硬化型并无骨质破坏，则可作上鼓室凿开术或鼓窦上鼓室凿开术。
适应证： 病变限于上鼓室和乳突，表现为松弛部或紧张部后上边缘鼓膜穿孔，鼓室病变范围较小，听力损失轻者；或两侧化脓性中耳炎，一侧已行乳突根治术，且听力已极差，手术侧尚有听力者，尽可能行本术。
术前准备与麻醉 同乳突单纯凿开术。

乳突改良根治术

手术步骤：
❶耳内切口，分离外耳道后上壁皮骨膜。
❷凿开乳突腔、鼓窦与上鼓室，与根治术相同，但如听骨链病变不重，便不必断桥。仍须凿低面神经嵴。彻底清除上鼓室、乳突区病变，不触动听骨链和鼓室。
❸分别在外耳道皮骨膜片的前上及后下从鼓环向外切开，使成两边游离的皮骨膜瓣并覆盖鼓窦和乳突腔创面。
❹填塞缝合，如乳突根治术，并可用颞筋膜修补鼓膜穿孔。术后处理： 与乳突根治术同。
并发症及其防治
耳漏复发 乳突手术后应造成干耳。乳突根治术后，宽大的手术腔有复层鳞状上皮覆盖，上皮角化的落屑及耵聍腺和皮脂腺的过多分泌混合并贮留腔内不易排出，常在术后数月以后发生感染或脓痂，又似耳漏复发。防止法是术中将乳突、鼓窦、鼓室的病变彻底清除和患者术后经常至门诊随访以清除手术腔内堆积物，以免继发感染。
面瘫 乳突手术损伤面神经的部位最多见于水平段将转向垂直段处。防止术中损伤面神经，首先要手术者熟悉面神经解剖。面神经管水平段骨壁很薄，常有先天性骨壁缺损； 垂直段亦可有先天异常，突出于骨性外耳道深部； 鼓窦入口内壁下端即为光滑的面神经管隆起，位于外半规管隆凸的前下方，并稍低于半规管。在处理上述各部肉芽及病变组织时，要充分止血，不可盲目操作，刮除组织时应与面神经走行方向平行，不可垂直操作，始可减少损伤面神经机会。若为硬化型乳突，寻找和凿开鼓窦的过程中，要逐层削进，不可盲凿，切勿认错解剖标志。断桥时，应先凿平鼓窦及上鼓室盖的外侧骨壁，从上向下逐步扩大鼓窦入口，逐层削低和除去骨桥，持凿要稳固，不可下沉，骨块不宜过大，以防面神经骨管骨折和骨片陷入面神经。削低面神经嵴时，如见骨内渗血，应即注意或停止再削低。面神经表面的肉芽，不可剥动，如触动肉芽而见面肌抽动，应停止操作。如术中或术后立即发现面瘫，应即作面神经探查术，并予适当处理； 如术后延缓出现面瘫，应即抽除填塞物并予以适当药物治疗，经2～3月不好转，可作面神经探查术。
迷路损伤 少见。术中处理鼓窦入口内壁病变时，勿损伤外半规管隆起，处理鼓室时勿触动镫骨与前庭窗。如术后出现眼震、眩晕等迷路刺激症状，应抽出耳内全部填塞物，寻找半规管等处有无瘘管，如有则用明胶海绵覆盖，并控制感染，对症治疗，可逐渐转愈。
大出血和脑脊液外漏 分别为术中损伤乙状窦壁或硬脑膜所致。术中应注意乙状窦前移或颅中窝下垂，凿除骨壁过高以后、骨块削得过大，都有造成上述结构损伤的危险。如术中发生乙状窦出血，应即用明胶海绵片或凡士林纱条压迫，并清理骨折断端，控制感染。如硬脑膜撕裂，可用筋膜修复。术后应控制感染。
术中伤及颈静脉球及颈内动脉，亦将发生大出血。鼓室下壁有时与颈静脉球只有一薄骨板相隔，这骨板可因病变破坏或有先天性骨壁缺损，致颈静脉球暴露于下鼓室，此处有肉芽不可粗暴搔刮。咽鼓管内亦不可用力向后下搔刮，以防损伤颈内动脉。
软骨膜炎 在切开和切除耳轮脚及耳屏间的皮下组织时，应将耳郭提起，使耳轮脚软骨尖部离开切线，以避免损伤。如有切伤且受感染即可引起软骨膜炎，以致引起“菜花耳”的耳郭畸形。