乳房过小和乳房缺损

正常大小和形状的乳房，是妇女体态健美和显示性征的主要标志之一。乳房过小和乳房缺损，则胸前外观平坦，失去正常的凸凹起伏轮廓，如发生在一侧，则左右对称失调。可能导致产生情绪上的不良影响，或给从事某些特殊职业者如文艺体育工作者造成体形上的不利条件。
乳房过小 主要是由于腺体组织的缺少所致，可见于：
❶原发性乳房发育不良；
❷体重急剧减轻，体形骤然消瘦；
❸自发性乳房萎缩，通常发生在妊娠之后；
❹单纯切除乳腺组织的皮下乳房切除术后的妇女。
乳房过小，因乳房的皮肤完整，有弹性，可以扩展，无需修复补充，可行以增加乳房内容物、扩大体积、改善外形为目的的乳房增大整形术治疗。有采用某些液态物质注入，真皮-脂肪组织的游离或有蒂移植，和假体植入等几类方法。其中某些液态物质注入法，如既往曾经使用过的液态石蜡，和后来采用的液态硅胶等，经长时间观察，并发症较多，因其刺激可形成肉芽肿、结节、囊肿等，引起乳房形态的改变，妨碍对乳腺组织的检查，且当情况严重时也无法清除，故此类方法现已基本弃用。
真皮-脂肪游离移植法，或还包括筋膜组织，用以充填扩大乳房体积，如Watson法 (图1)。真皮含有丰富的血管网，易与受区建立血运而成活，故移植时应使真皮面朝外。真皮-脂肪组织柔韧，质感好。但后期吸收较多，如不注意无创技术操作，可高达50%。脂肪组织如发生坏死，溃穿皮肤后可形成久不愈合的窦道。经长达十数年的观察，可出现逐渐纤维化和局部钙化现象，故此种方法现也已少用。

图1 Watson真皮-脂肪游离移植乳房增大整形术
(1)以两侧臀部为供组织区，削除表皮后切取真皮-脂肪组织片，供区直接缝合或将削除的表皮回植； (2)移植时真皮面朝外自相折合以增加厚度； (3)沿乳房下皱褶作切口，贴胸大肌表面剥离形成腔穴，将折合的真皮-脂肪组织植入；(4)用缝线穿出皮外结扎法固定。

真皮-脂肪有蒂移植法，如Longacre乳房局部真皮-脂肪瓣法(图2)。此类方法，当局部有充裕松弛的皮肤组织可供利用时较为适用，例如行皮下乳房切除术后，或长而下垂但缺乏腺体组织呈薄饼状乳房的增大整复。因真皮-脂肪系有蒂移植，不发生后期吸收，效果稳定。

图2 Longacre局部真皮-脂肪瓣乳房增大整形术
(1)剥除乳房下部皮肤的表皮；(2)将乳房下部切开形成两叉状的真皮-脂肪瓣，并将乳房上部连带乳头沿胸大肌筋膜向上剥离；(3)真皮-脂肪瓣两叉相合移转入乳房内，乳头乳晕按复合组织游离移植法移至适当位置所形成的真皮床上。

假体植入法。有充注式假体和硅胶冻假体。充注式假体，为用硅胶膜制作的空囊。经乳晕边缘的切口进行广泛的深入剥离后，将空囊假体植入。向囊腔内注入适量的生理盐水或葡聚糖溶液后牢固结扎囊口，再将切口缝合(图3)。充注式假体体积小，只需经较小切口即可植入。但囊壁可能因受外力撞击而发生破裂，也或因可能存在的透析作用而容积日渐缩小，故不无缺点。硅胶冻假体，为在用硅胶膜制作的囊内充注硅胶冻后封闭制成。有的假体制品囊内分隔为三室。有的假体制品的背侧面粘附有薄层粗糙的涤纶片，以便假体植入后可与胸大肌筋膜发生粘连而不致移位。假体备有大小各种型号以供选用，可经乳房下皱褶或腋部切口剥离腔穴，植入胸大肌的浅面或深层。此种假体植入，手术操作简单，形态稳定，具有正常乳房的柔软度和质感，组织反应轻微，易于达到两侧对称，优点较多，虽有部分病例日后有纤维包囊形成，但仍为当前最盛行的方法。

图3 充注式假体植入乳房增大整形术
(1)乳晕缘切口； (2)假体植入后充注液体： (3)充注毕结扎囊口，缝合切口。

乳房缺损 包括乳房皮肤和腺体组织的完全缺损，最常见于乳癌根治切除术后。除乳房全部缺失外，局部常有血运不良的瘢痕组织分布，紧缩而缺乏弹性，术后曾行放射治疗者尤甚。局部皮肤也或为行根治切除术后在肋骨上移植的皮片。乳房缺损可行乳房再造术以改善外观。但须注意手术的时间，通常应至少观察5年，经周密的全身检查，确认并无复发时，方可施行，以免掩蔽复发病灶，延误诊断。
乳房再造术，包括皮肤、乳房体、乳头和乳晕的修复，有时还需行将健侧乳房形态适当调整的手术，以达到两侧对称的要求。手术多需分期完成。
皮肤的修复，可首先选择以局部或邻位的胸或腹壁为供皮区所形成的局部或邻位皮瓣将切除瘢痕组织后的创面覆盖(图4)。乳房体的构成，可于修复皮肤后采用假体植入法，或真皮-脂肪游离移植法。如需将健侧乳房适当缩小时，可即将切除的组织供移植之用。如局部或邻近部位不具备形成皮瓣的条件时，可行皮管手术。由于皮管有较充裕的皮肤和皮下组织，经适当塑形后可兼用为皮肤和乳房体的修复(图5)。除皮管手术外，也可选行岛状背阔肌肌皮瓣法修复。肌皮瓣包含肌肉，组织肥厚，可同时完成皮肤和乳房体的修复，且只需一次手术即可完成，故为当前采用较多的方法。

图4 乳房再造术用局部易位皮瓣进行皮肤修复法
(1)切除的瘢痕范围和上腹壁局部皮瓣的位置和轮廓；(2)皮瓣移转修复创面。

图5 乳房再造术用皮管行皮肤和乳房体的修复
(1)胸腹皮管的腹端先移转至乳房部；(2)胸端移转至乳房部，互相拼合构成乳房。

乳头乳晕的修复，有简单的文身法，使局部肤色增深以模拟乳晕的形态。还有组织移植法，如小阴唇复合组织的游离移植法(图6)，健侧乳头乳晕一半的游离复合组织移植法(图7)。此外，尚有中厚皮片分次重叠移植形成乳头的方法，取自尾骨部的皮片，肤色可与乳头近似。

图6 乳房再造术用小阴唇复合组织游离移植修复乳头乳晕
(1)自小阴唇切取半圆形全厚组织一块； (2)将切取的组织块沿皱襞的间隙剖开展平，即成为圆形的复合组织片，游离移植至在适当部位所形成的真皮床上，并于中央部行荷包缝合，使局部组织隆起形似乳头。

图7 乳房再造术用健侧乳头乳晕一半游离复合组织移植修复乳头乳晕
(1)(2)切取下半乳头乳晕后，将所余上半经两侧皮下剥离后相向牵拉缝合；(3)将切下的一半乳头乳晕同样缝合成圆形，移植至在适当位置所形成的真皮床上；(4)用缝线包压法固定。

健侧乳房，日后如有需要，可行乳房缩小或固定术，或增大术，以使两侧乳房的大小和形态基本一致。