乳房过大

妇女乳房过度发育，体积超常，和人体各部位比例明显失调，称为乳房肥大、大乳房或巨乳房。多见于青春期少女或青年女性，常发生在两侧，偶见限于一侧。乳房过大系因腺体及脂肪结缔组织过度增生所致。引起增生的原因尚不十分清楚。乳腺组织受几种内分泌素特别是雌激素的控制，但过度增生似非由于血液内雌激素浓度的增加，而为乳腺组织对雌激素的异常敏感所致。然而，由于乳腺的增长还有其他内分泌参予所可能产生的协同作用的影响，故也不能完全以雌激素及乳腺组织的敏感解释。遗传亦属有关因素之一。
乳房轻度或中度增大，一般并无不适或症状轻微； 重度或极度增大，乳房鼓满沉重，皮肤紧张，则将造成肉体和精神上的痛苦。胸部有压迫感，常伴有慢性乳腺炎和疼痛。因肥大乳房的坠积，牵引乳罩背带勒压两肩部，可以产生酸痛沉重的症状。乳房下皱褶因受汗液浸渍和皮肤间的磨擦易于糜烂破损并继发感染，夏季尤甚。由于为保持身体轴线的均衡，长期姿势代偿，可以导致脊柱畸形和颈椎关节炎。
乳房过大可行乳房缩小整形术治疗。术前须仔细检查乳房和两侧腋窝，必要时行乳房X线摄影，以防止对乳房内可能存在的其他更为重要的疾患发生漏诊或误诊，延误治疗。因乳房缩小整形术手术涉及范围较广，且通常两侧在同一次手术内完成（易于达到对称的效果），故不应忽视全身情况的系统检查和充分的术前准备。切除的乳腺组织应常规行病理切片检查。
乳房缩小整形术术前，测定新乳头所应处的正确部位是一项甚为重要的步骤，这与术后乳房形态如何密切相关。正常乳头应位于乳房锥体的顶端，在锁骨中线的稍外侧，相当于第五肋间水平，并指向外上方。其合适位置还决定于躯干的长短、体型、胸廓的宽度等多种因素，不能机械的用固定不变的数值确定。测定时，应在站立或坐位下使用两脚规操作。其法，为分别以胸骨柄上切迹为圆心、19～24cm为半径，和以剑突为圆心、12.5～17cm为半径各画弧线，两弧线的交点即为可供参考的乳头合适位置，暂作好标志。俟睡卧在手术台上后，再次观察校正，乳房部分切除术结束，还须进行最后的核对以最终确定乳头位置。因此，患者在手术台上，应处于可随时由平卧变换成半坐位的位置，脚下安置踏脚板，防止取半坐位时向下滑动，以便术中不时观测新乳头位置和乳房悬垂的形态是否恰当。注意务使两肩部高低对称。
乳房缩小整形术的手术原则，为于行乳房部分切除术后，将所余乳房经过重新塑形修整后缝合，以构成位置适当和外观大小合适的新乳房。手术方法有多种，如以乳头的移植方式为标准，可以分为乳头游离移植法和乳头有蒂移植法两类。每类中各有若干方法，可以根据乳房增大的轻重程度选用。
乳头游离移植乳房缩小整形术，即新乳房的乳头和乳晕，系将原乳房包括乳头，乳晕的表皮、真皮，还有肌肉及一些导管组织在内的复合组织片切下，然后游离移植至新的部位形成，例如Conway手术。术前于坐立位确定新乳头的位置，并预测乳房部分切除术所应切除的楔状组织块的范围，乳房前侧的弧形切口，约相当于乳房下皱褶的水平，后侧的弧形切口，在稍高于乳房下皱褶的位置，一一作好标记。手术开始，先切取直径为3～5cm的圆形乳头乳晕复合组织片。切取时先将局部皮肤向四周牵拉使皮面紧张，以便于操作，并须严守无创技术原则。然后切开乳房后侧的切口，继行前侧的切口，以横向切除适当体积的楔形乳腺组织块使乳房的长度缩小。再在中央部切除一纵向的小楔形乳腺组织块，并直接缝合以缩小乳房的宽度。缝合皮肤后，核正乳头位置，在该部切除一直径与乳头乳晕复合组织移植片相等的中厚皮片形成真皮床，与移植片相吻接缝合，以缝线包压法固定(图1)。如技术操作正确，一般均存活良好。乳头的直起和感觉性能也都可逐渐恢复。这类手术比较简单可靠，并发症也少，但授乳功能丧失。故较适用于乳房重度或极度增大并显著向下垂坠，且不必考虑授乳功能的妇女。

图1 Conway乳头游离移植乳缩小整形术
(1)确定新乳头的位置； (2)乳房前侧和后侧的切口，切取乳头乳晕复合组织游离移植片； (3)术后。

乳头有蒂移植乳房缩小整形术，新乳房的乳头乳晕，系在行乳房部分切除术的设计中，将乳头乳晕原位留在所保留的乳腺组织上构成。此类中较早的手术方法，需要广泛剥离乳房的皮肤，如Biesenberger法(图2)。本法因剥离皮肤的范围很广，故术后较易发生并发症，如血肿、坏死等。坏死可见于皮肤，也可因乳腺组织瓣过于狭长而见于乳腺组织，或发生于乳头乳晕部位。因此，当前多主张采用不需或只需作少量皮肤剥离的手术方法，如Strombeck法(图3)。本法不剥离皮肤，所余乳腺组织形成内由胸廓内动脉，外由胸外侧动脉供血的双蒂乳腺组织瓣，乳头乳晕位于瓣的中央，血运充分可靠。乳头有蒂移植类手术方法，具有少损害授乳功能的优点，适用于轻度或中度乳房增大并需保留授乳功能者的治疗。

图2 Biesenberger乳头有蒂移植乳房缩小整形术
(1)切口设计由测定的新乳头位置开始，经围绕乳晕的环形切口，并沿乳房中轴线向上下延伸，与沿乳房下皱褶所作切口相交，呈倒T形； (2)环绕乳晕作切口，并沿真皮浅层向外围剥离约2cm距离，以保存分布于乳晕周围的神经、血管丛和平滑肌纤维。经倒T形切口广泛剥离全乳房皮肤； (3)以S形切口将乳腺的外侧部切除； (4)将所余的蒂内包含有胸廓内动静脉的乳腺组织瓣旋转后自相缝合形成新的乳房体； (5)新乳房体形成； (6)将多余的皮肤切除后修整缝合； (7)在相应部位切除一小块圆形皮肤，以露出乳头乳晕，并与四周创缘缝合。

图3 Strombeck乳头有蒂移植乳房缩小整形术
(1)(2)利用标准样子（右乳房所示）据情稍加调整后画出切口位置； (3)环绕乳晕作切口，将其四周于乳房切口范围以内的皮肤按切取中厚皮片的深度切除； (4)在乳房上部切除一圆形全厚乳腺组织块；(5)下部经弧形切口切除一楔形乳腺组织块，深度均达胸大肌浅面；(6)所余乳腺组织于剥离后形成双蒂乳腺组织瓣； (7)(8)a和e两点、b和d两点对接缝合，所余乳腺组织的一部分乃随缝合而向内卷转，乳头乳晕随之被向上方推动至新的位置；(9)切除多余的皮肤后修整缝合。

乳房缩小整形术术毕，创口内应放置引流物，并用弹力绷带加压包扎。