乙型肝炎病毒Hepatitis B virus, HBV

系传染乙型肝炎的病原体。属于Hepadna病毒族，其基因组为部分双链和部分单链的DNA，约含3 200个核苷酸，由双链5′端的碱基对使其维持为环形结构。HBVDNA的长链L的基因组有S、C、P、X等4个开放读码。S区又分为前S₁、前S₂、S基因，编码3种外壳蛋白，即HBsAg的主要蛋白。HBsAg只含S₁、S₂基因的蛋白；管状HBsAg和Dane颗粒外壳含有S、S₁、S₂基因蛋白。S₁、S₂蛋白对于HBV附着肝细胞起重要作用，并有调节免疫反应及诱导产生中和抗体的作用。C基因包括前C和C区，前C对形成与分泌病毒和HBeAg起重要作用。P基因产物是病毒特异的DNA多聚酶，具有反转录酶活性。X基因的产物、X蛋白的抗体可存在于乙肝病人体中。目前有些国家生产的重组疫苗注射3次后，抗-HBs阳性率达95～100%；另外，人工合成的多肽乙肝疫苗的研究已趋于成熟。

乙型肝炎病毒hepatitis B virus,HBV

为肝炎病毒的一种，于1970年由丹氏(Dane)首先发现。其形态为大球形颗粒，具有双层外壳，直径约42mm，下面为核心颗粒，直径约27mm，内壳厚约2mm，呈二十面体的对称形。它有三种抗原，即乙型肝炎表面抗原(HB_sAg )、乙型肝炎核心抗原(HB_cAg)和乙型肝炎e抗原(HB_eAg )。目前分离培养仍未获得成功。它在外界环境中抵抗力强，煮沸30～60分钟始被破坏。主要由输血或血制品和消毒不完善的注射器等传播，亦可经口、昆虫媒介或母亲传给新生儿。

乙型肝炎病毒

乙型肝炎病毒 (HBV)是一种未分类的DNA病毒。1982年Melnick建议设肝DNA病毒组，HBV为肝DNA病毒组1型。HBV可引起人类的乙型肝炎，并可引起多种器官的损害。乙型肝炎广泛存在世界各地，主要侵犯儿童和青壮年，其中少数患者可转化为肝硬化或肝癌。
1883年德国医师Lunman最早记载了用含有人血浆的痘苗预防天花而引起肝炎爆发流行，使约10%的种痘者于接种后数周或半年内发生黄疸。1930年Murray用含人血浆的吖黄素治疗淋病，10%患者于治疗后60～126天发生黄疸；1937年Maccolum报道黄热病疫苗注射后引起黄疸； 1942年美国军队因使用含人血清成分的黄热病疫苗引起黄疸病，使62人死亡。至此，人们认识到疫苗接种后黄疸是因人血清中含有肝炎病毒所致，统称“同种血清肝炎”。
1964年美国医师Blumberg在一名澳大利亚土人的血液中发现了澳大利亚抗原。1970年Dane在病人的血液中发现42nm直径的乙型肝炎病毒。1976年世界卫生组织肝炎专家委员会定名为乙型肝炎抗原(HBAg)，从而明确了乙型肝炎的病原。
乙型肝炎病毒属DNA病毒，其电镜形态的发现与1964年澳大利亚抗原的发现是分不开的，该抗原是多形态性的，有以下三类颗粒：
❶20nm直径的圆形颗粒，数量大，无核酸，无感染性。氯化铯浮密度1.20～1.22g/cm³。属表面抗原，能产生具有中和能力的表面抗体。
❷20nm直径的丝状体，长度为70～200nm。沿纵轴有横裂隙，用去污剂可使其在横隙处断裂，故可能为小圆颗粒的聚合体。无感染性，属表面抗原系统。
❸42nm直径的二十面体颗粒，为Dane于1970年发现故称Dane颗粒，其结构比较复杂。衣膜，属表面抗原。用去污剂除去衣膜露出27nm直径的二十面体（核蛋白体），即核心，或核心抗原，其内含双链环形DNA(分子量为1.6×10⁶道尔顿)、DNA多聚酶、蛋白激酶和e抗原。Dane颗粒就是乙型肝炎病毒。其在血中存在数量因人而异，在无症状的HBsAg健康携带者中每毫升血浆中约有10⁸～10¹⁰个颗粒，其中带DNA者仅1～2%。
乙型肝炎病毒对物理化学因素的抵抗力较强，60℃10小时不全灭活，100℃ 1分钟可以消除其感染性，但仍保持抗原性。在室温下，在布、纸等涩面上可以保持其毒力至少2周。对过氧乙酸、环氧乙烷等氧化剂较敏感。
乙型肝炎病毒的抗原结构较复杂，可分为三个抗原抗体系统：表面抗原(HBsAg)和表面抗体(Anti-HBS)，核心抗原 (HBcAg) 和核心抗体 (anti-HBc),e抗原(HBeAg)和e抗体(anti-HBe)。
(1) 表面抗原和表面抗体： 乙型肝炎表面抗原的化学结构较复杂，蛋白质和脂质的含量大约各半(30～60%)，碳水化合物占10%。用去污剂将病毒颗粒打碎，在聚丙烯酰胺电泳上可以看到八个多肽，只有二个多肽——P₂₅和P₂₂(分子量25,000及22,000道尔顿)为特异性的表面抗原 (约占多肽总量的55%)，其余为机体蛋白质成分，主要是白蛋白。
根据抗原结构的不同，乙型肝炎表面抗原可分为四个基本亚型：adr,adw,ayw,ayr。a为亚型抗原共同决定簇或称组抗原决定簇，d与y、w与r为二组相互排斥的决定簇。根据w亚决定簇的不同可组成以下亚型：ayw₁,ayw₂,ayw₃,ayw₄,adw₂,adw₄,adr,ayr,adyw,adyr等。亚型决定簇是由乙型肝炎病毒的遗传基因所决定的，是相当稳定的。各亚型理化性质并不完全相同，亚型间因有相同的共同决定簇a，故有一定的交叉免疫保护作用，但不如同亚型的保护力强。
亚型有一定的地域分布，如ayw₁和ayr只在越南出现，其他地方很少；ayw₂在地中海沿岸国家分布较多；ayw₃在希腊、南斯拉夫、中非分布较多；ayw₄主要在西非；adw₂分布最广，在东非、南非、北欧、中欧所占比例极大；adw₄主分布于阿根廷和玻利尼西亚；adr主要分布于东南亚，但越南例外。中国系d亚型区，以adr占优势，adw次之。粗略地讲，长江以南，包括西南诸省，adw比长江以北为多；黄河以北，包括东北、西北诸省以adr占绝对优势。新疆的维吾尔族、哈萨克族，西藏的藏族，内蒙古的蒙古族均以ayw为主。
亚型无重要的临床意义。但因其较稳定，故对流行病学追踪、乙型肝炎疫苗的亚型选择均有重要意义。
表面抗原亚型产生相对应的亚型抗体，属中和抗体，可以防止第二次感染，多在发病后恢复期或病毒血症消失后3～6个月出现，可持续数十年。中国正常人群中乙型肝炎表面抗体用被动血凝集法只有15%左右阳性，且滴度较低。西欧、北美等国家正常人群中的HBsAg携带率低于1%。中国约8%(RPHA法)。
(2) 核心抗原和核心抗体： 核心抗原是Dane颗粒的核心部分。本质是核蛋白体，由其产生的抗体为核心抗体。核心抗原只存在于患者的肝细胞核中，血液中只有完整的Dane颗粒，没有游离的核心抗原。
核心抗原的分子量为8.5～9×10道尔顿， 等电点为3.7，沉降系数为124s。其蛋白质成分有三个多肽，分子量分别为19,000、70,000和80,000道尔顿。其中19,000道尔顿的为特异多肽。
核心抗原中的DNA为不全双链环形。单链区占15～45%，共有3,200个碱基对，其中677个碱基对是HBsAg基因。实验证明，HBV DNA可以感染黑猩猩，引起发病。
在自然感染过程中，机体很快产生核心抗体，最早在潜伏期的第10～20周，此时HBsAg在血中刚刚出现。在表面抗体出现时，核心抗体已达高峰。下降缓慢，至少可持续3～5年。几乎每个患有乙型肝炎的病人血中均可以查到核心抗体，因而是很好的流行病学指征。因为早期核心抗体是IgM，晚期是IgG，区别此两种性质的抗体，对疾病诊断有意义。核心抗体不是中和抗体。中国正常人群中核心抗体阳性率占20～30%。
(3) e抗原和e抗体： Magnius 1972年首先发现HBeAg。HBeAg是乙型肝炎病毒颗粒结构的一部分。e抗原的存在表示乙型肝炎病毒的存在或Dane颗粒的存在，是乙型肝炎病毒的感染指标及疾病的预后指标。HBeAg是酸性蛋白，等电点为5.0±，沉降系数为12s。e抗原在血清中与球蛋白呈结合状态，形成不同程度的聚合体，极难提纯。分离过程中发现4个多肽，分子量分别为27,000、62,000、80,000、17,000道尔顿。前三者是聚合体，最后者为单体。e抗原极不稳定，37℃放置10天失去活性，60℃15分钟迅速失活。目前已知e抗原有三种亚型：e₁,e₂,e₃。其临床意义尚不清楚。
因为e抗原是Dane颗粒的一部分（存在于核心内），故对判断疾病的预后及传染源的管理是一个重要参考指标。e抗体在e抗原消失后才出现，通常表示疾病的恢复。中国乙型肝炎表面抗原携带者中平均e抗原的阳性率约27%。高峰在5～10岁年龄组，而e抗体约7%。这与西欧、北美的分布特征截然不同，原因不清楚。
乙型肝炎病毒的DNA多聚酶存在于Dane颗粒的内部，属自身酶。可供病毒基因复制之用。DNA多聚酶在血中的出现表示疾病的活动期及病毒复制，因而是乙型肝炎感染和预后指标。
乙型肝炎病毒的组织培养，目前还未真正成功，在组织培养(HeLa细胞)上虽能有限地增殖，但不能传代。
黑猩猩是乙型肝炎病毒的易感动物，用一般感染途径都可以造成实验性感染。感染后的黑猩猩，约70天后血中出现表面抗原，100天后开始出现表面抗体。除肝脏炎性改变，GPT升高外，没有任何临床症状。在自然界捕获的黑猩猩，6～12%携带表面抗原，另外一些高级灵长类，如大猩猩、长臂猿的血清中亦可检出表面抗原。恒河猴对乙型肝炎病毒的敏感性较差，只能作有限的病毒传代。
乙型肝炎的传染源是乙型肝炎患者（包括健康抗原携带者）的血液和体液，其流行特征为散在性，无明显的季节性，各年龄均可被感染，但40岁以后感染率明显下降，男女感染率有差别(男>女)。
乙型肝炎病毒的感染途径主要是通过破溃的皮肤和粘膜，如输血、注射以及不能察觉的皮肤损伤等。口服HBV感染人类的成功虽有报道，但在流行病学上的实际意义尚不清楚。HBV可以在体液中排出，如唾液、尿、粪便、乳汁、经血、精液，但它们在流行病学上的意义尚不能肯定。含有HBV的唾液皮下注射可以感染黑猩猩，但口服时不能感染成功。黑猩猩在自然状态下带有HBV，是可能的传染源。蚊、臭虫、蟑螂叮咬HBsAg阳性人血时，可以机械地带病毒，但能否作为传播乙型肝炎的中间宿主，尚无流行病学证据。
围产期乙型肝炎母婴传播，在肝炎高发区是重要的传播途径之一。根据流行病学资料推算，人群中HBsAg无症状携带者的40～50%为围产期及婴儿期的感染，HBsAg阳性母亲，尤其HBeAg阳性母亲所生婴儿多在分娩过程中被母血或产道分泌物所感染，可成为无症状长期抗原携带者，其中一部分人预后不良。
家庭内乙型肝炎病毒可以通过生活密切接触而传播。母亲在家庭内对子女的传播起主要作用。在肝炎高发区夫妻间的传播并不重要，这是因为大部分成年人已受过乙型肝炎的感染。
急性乙型肝炎的临床症状，除潜伏期较长外(40～180天)，与急性甲型肝炎没有显著区别。起病可急可缓，亚临床感染并不少见。急性乙型肝炎病人经治疗或休息后70～80%可以一次治愈，20～30%可转为慢性肝炎，其中小部分可导致慢性活动性肝炎、肝硬化或肝癌。推算大约有60%的肝癌病人是乙型肝炎病毒所引起的。患急性乙型肝炎而一次治愈的患者血清中都出现抗-HBs及抗-HBe。抗-HBs的出现对肝炎预后是十分重要的，是病后免疫力的可靠指标。
乙型肝炎的肝脏病理改变与甲型肝炎相似。除肝实质的炎性病变及坏死外，肝外器官如肾小球基底膜、小动脉内膜、关节滑膜由于抗原-抗体复合物的沉积可引起一系列临床病理反应。
乙型肝炎病毒还可引起大量无症状HBsAg携带状态，尤其围产期的感染，90%婴儿可以成为长期HBsAg携带者。此类病人虽不表现任何临床症状，但绝大部分人肝脏均有不同程度的病理改变，大多数预后较好，但少数人可发展成肝硬化或肝癌。
乙型肝炎病原诊断近年来发展较快，最常用的敏感检测方法为固相放射免疫、固相免疫酶联技术。用它们所筛选的血源足以保证不引起临床性输血后乙型肝炎。近年来由于用杂交瘤技术生产的单克隆抗体，对提高乙型肝炎病原诊断水平起重大推动作用。几种常用的乙型肝炎病原诊断方法见附表。

常用的乙型肝炎抗原检测法

方 法	检测灵敏度(以+号表示)
	HBsAg	抗-HBs	HBcAg	抗-HBc	HBeAg 及抗e
琼脂免疫扩散	+	+			+
对流免疫电泳 被动血凝	⧺ ⧻	⧺ ⧺	+	+	+
免疫血细胞粘连 反向被动血凝	⧻ ᚓ	ᚓ	⧻	⧻
固相放射免疫 酶免疫测定 免疫电镜	ᚓ ᚓ ᚓ	ᚓ ᚓ ⧺	⧻ ᚓ ᚓ	ᚓ ᚓ ⧺	⧻ ⧻

乙型肝炎的预防重点在于使用安全有效的疫苗，预防策略上应区别肝炎高发地区和低发地区。低发区因人群感染率较低应突出少数重点人群的预防如医护人员。高发区因人群感染率较高(40～80%)，除婴幼儿外无特殊易感人群，故重点人群应放在学龄前儿童，尤其是HBsAg、HBeAg阳性母亲所生婴儿应优先免疫。如果在出生后24小时内开始给予HBsAg灭活疫苗，可使大约80%HBeAg阳性母亲所生婴儿避免成为HBsAg携带者，以达到逐步降低人群HBsAg携带状态，从而使HBV在人群中得到控制。
高效价抗表面抗原丙种球蛋白抗体也有较好的预防作用，但价昂、免疫无持久力，可与疫苗合用，也可以单独应用于实验室意外接触有HBV病毒污染物者的预防。
目前用HBsAg阳性血液做原料生产的HBsAg福马林灭活疫苗，经使用后保护效果很好。基因工程HBV疫苗 (包括酵母、哺乳动物细胞以及用牛痘苗做载体的疫苗)正在研制中，尤其是酵母表达的HBsAg疫苗，免疫原性好，安全，已接近投产。