主动脉瓣关闭不全aortic insufficiency

系由风湿、梅毒等原因引起主动脉瓣粘连、短缩造成关闭不严的一种心内膜疾病。主动脉瓣关闭不全可单独存在，亦可同时并有狭窄；可仅为主动脉瓣病损，亦可同时有其他瓣膜病损。由于主动脉瓣关闭不全，因此左心室舒张时除有左心房血液注入外，主动脉内的血液还有一部分经关不严的主动脉瓣口逆流回左心室，加重左心室的负担。临床主要表现有周围血管征：舒张压低和脉压增宽、水冲脉、毛细血管搏动、动脉枪击音；病人心悸、头部搏动感、心前区不适和左心功能不全的表现；心尖搏动增强并向左下移位、主动脉瓣区可听到明显舒张期杂音、而第2音减弱或消失，心脏明显向左下扩大。X线、超声、心脏造影检查有助于诊断。临床症状不严重以对症治疗为主，病变严重以手术为本。

主动脉瓣关闭不全

常见的心脏瓣膜病。由风湿病、梅毒、动脉硬化、马凡氏征、先天性畸形等引起。主动脉瓣关闭不严。在左心室舒张期时主动脉内血液返流入左心室，引起左心室增大。表现为心慌、气喘、头晕、心绞痛等症状。治则：限制体力活动、预防感染，控制心衰后可行瓣膜替换术。

主动脉瓣关闭不全aortic insufficiency

指主动脉瓣在心室舒张期不能正常地闭合而出现主动脉血液返流。病因以风湿病、感染性心内膜炎和梅毒为主。主动脉扩张可引起功能性关闭不全。早期可无症状，晚期有左心衰竭症状，偶见心绞痛。治疗以对症疗法为主，重症可置换人工瓣膜。

主动脉瓣关闭不全

心室舒张时，主动脉瓣不能完全闭合，血液从主动脉返流入左心室，这种病理情况称为主动脉瓣关闭不全。主动脉瓣瓣叶、瓣环或升主动脉壁病变，均可引致主动脉瓣关闭不全。主动脉瓣关闭不全的病因：
❶最常见的是风湿性心脏瓣膜病，主动脉瓣病变在慢性风湿性心脏瓣膜病中约占1/3。风湿病变侵累主动脉瓣环及瓣叶引致炎变、水肿，在反复愈合、感染的过程中瓣叶组织纤维增生形成疤痕、增厚、硬化、收缩变形，产生关闭不全； 有的病例风湿病变引致交界融合，瓣孔缩小固定，造成瓣口狭窄及关闭不全。
❷细菌性心内膜炎： 急性或亚急性细菌性心内膜炎侵犯主动脉瓣，瓣叶组织在炎变的基础上穿孔引致关闭不全。
❸梅毒性主动脉瓣关闭不全：梅毒病变主要侵犯主动脉壁中层，使肌层及弹力纤维受到破坏，主动脉壁变弱，在较高的血流压力的作用下逐渐扩大甚至于形成动脉瘤。如果梅毒病变累及升主动脉根部则可使主动脉瓣瓣环扩大，瓣膜交界增宽，瓣叶被牵拉，相对缩短而产生关闭不全。
❹马凡综合征： 马凡综合征是一种遗传性疾病。主动脉的病变特征是中层粘液样变性和囊样坏死的基础上形成动脉瘤。升主动脉动脉瘤可引致主动脉瓣环扩大产生主动脉瓣关闭不全。此外升主动脉发生夹层动脉瘤，亦可引致急性主动脉瓣关闭不全。
❺动脉粥样硬化病变累及升主动脉根部形成动脉瘤。由于主动脉瓣瓣环扩大，瓣叶不能互相靠拢产生关闭不全。
❻创伤性主动脉瓣关闭不全比较少见。胸部闭合性损伤，可以使一个瓣叶在其交界附着处撕裂产生关闭不全。
❼某些先天性心脏病特别是高位心室间隔缺损，可伴有主动脉瓣瓣叶脱垂引致关闭不全。
病理生理 主动脉瓣关闭不全病例在心室舒张期，部分血液即从舒张压较高的主动脉返流入舒张压较低的左心室。返流量的大小取决于瓣膜漏孔的面积，主动脉与左心室舒张压差的大小和心室舒张期的长短。
主动脉瓣关闭不全病人左心室在舒张期除了接受来自左心房血流之外，还接受从主动脉返流的血液，产生左心室舒张期充盈过度，左心室容量增大，收缩力亦相应增强，心搏量增多。左心室在收缩早期即迅速排血，压力急骤升高，舒张压降低，脉压增宽。
由于左心室代偿能力较强，主动脉瓣关闭不全的病程发展比较缓慢，起病后可以经历多年不呈现明显临床症状，但是由于左心室长期负荷加重、扩大、肥厚，终将引致左心衰竭。病变持续发展，还将引致右心衰竭。
临床表现 轻度主动脉瓣关闭不全病例，由于左心室的代偿功能较强，起病后可经历多年，临床症状不明显，且可保持正常体力活动。有的病例，可以感觉到扩大的心脏和头、颈部动脉的强烈搏动，特别在左侧卧位时更为明显。病程历时长，病变严重的病例，由于心脏扩大，肥厚和舒张压降低等因素，引起冠状循环血流量相对不足，可以呈现心绞痛。一旦发生充血性左心衰竭时，临床上有劳累后气急、阵发性呼吸困难、端坐呼吸等症状； 左心衰竭引致右侧心力衰竭后，则呈现颈静脉怒张、肝肿大、下肢浮肿等症状。但此时由于左心衰竭所引致的阵发性呼吸困难、端坐呼吸等症状有所缓解。
体征 心脏扩大，心尖搏动移向左下方，呈抬举性冲动。主动脉瓣关闭不全的典型心脏听诊体征是吹风样高音调舒张早、中期或全舒张期杂音，通常在胸骨左缘第三、四肋间最易听到并常传导到心尖区。重度主动脉瓣关闭不全病例可能由于左心室心搏量增大，往往在主动脉瓣区，伴有收缩期杂音。
轻度主动脉瓣关闭不全病例，动脉血压仍可在正常范围，关闭不全程度较重的病例，则舒张压下降，收缩压稍有升高，脉压增宽，股动脉与肱动脉的舒、缩压差增大。周围动脉搏动强烈，但消退迅速，称为水冲脉。颈动脉、桡动脉、股动脉等可见到搏动增强。听诊时还可听到放枪音。于指甲略加压力下观察甲床，可见到毛细血管搏动现象。
X线检查：轻度主动脉瓣关闭不全病例，心脏增大不明显。关闭不全程度较重者，左心室明显增大，心影左下缘向左向下伸长，到达膈肌平面以下，升主动脉扩大，主动脉弓结节较为突出。
透视检查或心脏计波摄影，可见左心室及主动脉搏动增强。逆行主动脉插管于升主动脉内加压注入造影剂，可以见到造影剂反流入左心室，并可用以判定关闭不全的轻重程度。
心电图检查：常见电轴左偏和左心室肥厚征象。
超声心动图检查：超声心动图检查见左心室增大，左心室流出道增宽，较有诊断意义的征象是舒张期时由于血液返流入左心室，冲击二尖瓣引致二尖瓣大瓣叶高速颤动。
治疗 主动脉瓣关闭不全病例的有效治疗方法是施行外科手术，切除病变瓣膜，然后替换以人工瓣膜。但是由于目前对人工瓣膜的耐用年限，还不明确，瓣膜替换术后又可能引致血栓栓塞、出血、感染等并发症，同时主动脉瓣关闭不全的病程进展一般比较缓慢。因此，对这类病人施行瓣膜替换术的适应证应持慎重态度。一般认为对于轻度或中度主动脉瓣关闭不全病例临床症状较轻，可能较长时间保持稳定，无需急于施行手术治疗。但如在随诊观察中，发现心脏持续增大，心脏功能减退，关闭不全的程度加重或开始呈现心绞痛、左心衰竭、右心衰竭等症状时，即应考虑外科手术治疗。延缓手术治疗的时期，则由于心脏高度扩大、肥厚和心肌纤维化，往往增加手术的危险性，并影响手术治疗的效果。
由于细菌性心内膜炎引起的瓣叶穿孔，以及创伤性和夹层动脉瘤引致的主动脉瓣关闭不全，往往病程急，预后差，应尽早采用手术治疗。

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主动脉瓣关闭不全

主动脉瓣关闭不全可由风湿热、梅毒、感染性心内膜炎、外伤、高血压伴有动脉粥样硬化、Marfan综合征和先天性畸形等引起。在风湿性心瓣膜病中，单纯累及主动脉瓣者少见，不少同时有二尖瓣病变。在主动脉瓣病变中，关闭不全较早发生，但常伴有狭窄。病人男性多于女性。
风湿性主动脉瓣关闭不全主要病理改变为主动脉瓣炎症和肉芽组织形成，继而增厚硬化、缩短和畸形； 在主动脉瓣叶的关闭线上可有细小的赘生物，左心室有不同程度的扩张和肥大。
主动脉瓣关闭不全使左心室在舒张期不单接受左心房流入的血液，还要接受从主动脉返流的血液，故左心室心搏量较正常为多，产生左心室代偿性肥大和扩张，逐渐发生左心衰竭，最后可引起右心衰竭。主动脉瓣返流量大者，由于舒张压显著降低，可引起冠状动脉灌注不足，产生心绞痛。
风湿性主动脉瓣关闭不全代偿期较长，轻症患者可维持20多年以上而不发生肺淤血，故常无明显症状。重症患者可有心悸、身体各部动脉强烈搏动感（头颈部尤为明显） 和快速改变体位时有眩晕。晚期出现左心功能不全和肺淤血，可发生心绞痛。后者对硝基甘油疗效不佳，多在夜间发作，伴有明显的血压升高，心动过速和呼吸困难。最后也可发生右心衰竭。
体检可见颈动脉搏动显著，心尖搏动强烈并向左下移位，呈抬举性。心浊音界向左下扩大。胸骨左缘第三、四肋间可听到音调高、响度递减的吹风样舒张早期杂音。当病人取坐位并向前倾，用听诊器隔膜型胸件容易听到，常传到心尖区，有时在胸骨右缘第二肋间亦可清晰听到。主动脉瓣区第二心音减弱或消失。少数病人可在心尖区听到舒张期隆隆样杂音称为Austin-Flint杂音，为从主动脉返流到左心室的血液，冲击二尖瓣前瓣叶，使其在舒张期向上漂起并振动，产生血流障碍所致。显著的主动脉瓣关闭不全尚可产生周围血管征：
❶动脉舒张压降低和脉压增宽，中度主动脉瓣关闭不全病人的动脉舒张压大多在40或50mmHg以下。动脉收缩压则升高，因而脉压增宽，有时可达100mmHg以上。
❷水冲脉，为心脏收缩期周围动脉急速充盈，但在舒张期部分血液返流至左心室，使血管内血压又急速下降，所产生的洪大有力脉搏。颈动脉强烈搏动可使患者头部发生来回性摆动，称de Musset征。
❸毛细血管搏动，略加压于指甲，观察指甲床； 或用玻片轻压口唇粘膜，均可见红白交替的毛细血管搏动。
❹动脉枪击音(pistol shot sound)，将听诊器胸件放在肱动脉或股动脉处，可听到动脉搏动时响亮的如枪击声音，如略加压力还可听到动脉收缩期杂音，再加压则出现来回性杂音。后者又称Duroziez征，是动脉内血液逆行流动所致。
X线检查示不同程度的左心室扩大，心影呈靴形，主动脉弓突出，并有显著搏动。
心电图示电轴左偏，左心室肥大和劳损，后期可有心室内传导阻滞。
超声心动图示主动脉瓣曲线舒张期分成二、三线，间距>1mm。瓣膜开放、关闭速度增快。主动脉根部曲线上升下降速度增快，搏幅增大。左心室增大其流出道增宽。
逆行性主动脉造影可见主动脉血液返流，根据造影剂返流程度，可大致估计关闭不全的程度； 如造影剂返流至左心室的密度较主动脉明显，提示重度关闭不全； 如造影剂返流仅限于瓣膜下或呈喷柱样返流，提示轻度关闭不全； 如整个左心室已充填，但密度较主动脉为淡，提示中度关闭不全。
充血性心力衰竭为本病的主要并发症，感染性心内膜炎也易发生，但心房颤动则少见。
风湿性主动脉瓣关闭不全须与下列疾病进行鉴别：
(1) 梅毒性主动脉瓣关闭不全： 本病梅毒血清反应阳性； 发病年龄一般在40岁以上； 杂音往往在胸骨右缘第二肋间最响； X线检查示升主动脉明显增大 （梅毒性主动脉炎），并偶见不规则的钙化斑点可资鉴别。
(2) 高血压动脉粥样硬化性主动脉瓣关闭不全： 本病多见于60岁以上高年患者； 主动脉瓣区第二心音亢进；X线检查示主动脉延长增宽，且可见钙化阴影。
(3) 二叶式主动脉瓣： 由于先天性发育异常，主动脉瓣为二叶畸形，瓣叶遭受血流动力的损伤，容易产生感染性心内膜炎。此畸形有时往往合并主动脉缩窄，大血管错位等先天性心血管异常。本身可无体征，但大叶脱垂后，可引起关闭不全表现。超声心动图检查、左心导管检查及造影有助于鉴别诊断。
(4) 感染性心内膜炎所致的主动脉瓣关闭不全： 中老年患者，原来并无瓣膜或其它心血管病变，在急性感染特别是球菌性感染时，突然在主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，提示感染性心内膜炎引起急性主动脉瓣关闭不全。发生在器质性心脏病的亚急性感染性心内膜炎也可缓慢地造成或加重主动脉瓣损害，出现杂音或使原有杂音增强。进行血培养检查有助于诊断。
此外，Marfan综合征、夹层动脉瘤，以及外伤性瓣膜破裂所引起的主动脉瓣关闭不全，应结合病史作出鉴别。
风湿性主动脉瓣关闭不全一般发展较慢，病人可耐受十年以上日常工作。但心电图有明显左心室肥大表现，X线示显著左心室扩大，体检有明显脉压增宽者，则往往1～6年内死于心肌缺血或充血性心力衰竭。一旦发生心力衰竭，病情往往在2年内迅速恶化。青年患者发生心绞痛时，常有猝死危险。
治疗在于限制体力活动，预防感染以避免增加心脏的负担。施行口腔或其它手术时，给予抗生素以防感染性心内膜炎。发生心律失常或感染时积极予以治疗，以防诱发心力衰竭。主动脉瓣关闭不全严重伴有明显左心室扩大者，即使尚无明显的心功能不全表现，亦可应用强心甙治疗。一旦出现心力衰竭应严格限制体力活动，并积极治疗，在症状控制后争取施行人造瓣膜替换术 (见“风湿性心瓣膜病”条)。