中毒的法医学鉴定

主要解决是否中毒，何种毒物，有无达到致死量，中毒时间及案件性质等的法医学鉴定。进行时应了解案情及临床经过，勘查现场，全面尸检，收集检材，经系统的法医毒物分析作出结论。

中毒的法医学鉴定

主要解决是否中毒，何种毒物中毒，毒物剂量是否足以致死，毒物进入体内时间及案件性质(自杀、他杀、灾害)等问题。为此，应了解案情和临床经过，勘查现场，进行全面的尸体检查，收集合适的检材，作系统的法医毒物分析，最后作出正确的结论。
中毒案情调查 对可疑中毒案例应了解下列问题：
❶中毒者的姓名、年龄、性别、籍贯、婚姻、住址、职业、工作单位、嗜好及生活习惯等。
❷死亡时间，如无从准确得知，则了解何时发现死亡。
❸最后一次进餐的时间、地点。食物情况及共餐者的情况。
❹发病时间及临床表现，如曾经医院急救，应索取病历，特别注意曾用何种拮抗剂。
❺疑服何毒，可能用量，中毒者工作或生活中可能接触何种毒物。
❻死前几天内曾服何种药物，来源如何，如来自医院，须了解处方时间及剂量。
❼过去病史。
❽思想状况及有关的社会政治关系。
❾如系集体中毒则应注意中毒发生率，并分别了解各个中毒者的情况。
从临床症状推测毒物 中毒症状是由毒物作用于机体，引起功能、代谢及形态损害而表现出来的特殊反应。不同的毒物有不同的毒理作用，反映出的不同症状，可借以推测毒物。但不同的毒物也可有相似的症状。多数情况下，症状可提示属于那一大类毒物中毒。下列中毒症状，供鉴定参考。
短时间内死亡： 氰化物、有机磷农药等。
昏迷： 安眠药、麻醉药、一氧化碳、酒精等。
抽搐： 士的宁、氰化物、苦味毒、咖啡因、有机氯农药、有机磷农药、局部麻醉剂等。
瞳孔变化： 使瞳孔缩小的如有机磷农药、阿片、吗啡、氯丙嗪类、毒扁豆碱、毛果芸香碱等； 使瞳孔扩大的如颠茄碱类、安眠药、乌头碱、可卡因、烟碱等。
恶心、呕吐、腹疼、腹泻： 重金属盐、腐蚀毒、磷、有机磷农药、有机氯及含氟农药、水杨酸盐、多种有毒动植物(斑蝥、河豚、钩吻、乌头、雷公藤)等。
呕吐物及呼气有气味： 无机磷及有机磷农药具蒜臭，滴滴畏乳剂具香蕉水味，氢氰酸、硝基苯具苦杏仁味，磷化锌具电石气臭味，石炭酸、酒精、氯仿、氨水及阿片均各具特殊气味。
全身性或局部性麻痹： 一氧化碳、肉毒毒素、钡、铅、乌头碱、毒扁豆碱、酒精等。
呼吸变化： 使呼吸减慢的有阿片、吗啡、一氧化碳、安眠药、鱼藤等； 使呼吸加快的有颠茄碱类、咖啡因、可卡因、士的宁、苯丙胺等。
紫绀：氯酸盐、硝基苯、苯胺、亚硝酸盐、乙酰苯胺、安替比林等。
黄疸： 磷、四氯化碳、砷、铅、锑、毒蕈、苍耳等。
皮肤的颜色： 黑色及白斑见于慢性砷中毒，淡绿色见于铜中毒，黄土色见于镉中毒，褐色见于酚或氯酸钾中毒等。
脱毛： 砷、汞、硼砂、铊等慢性中毒。
牙龈颜色： 黑色见于铅、锌、银等慢性中毒，蓝色见于汞、铜等慢性中毒。
尿的颜色： 深绿色见于酚、水杨酸盐、雷琐辛中毒，红色见于安替比林、甲基索佛那、山道年（加氢氧化钠时）中毒，黄色见于非那西汀、苦味酸中毒，棕或黑色见于焦性没食子酸中毒。
视力障碍： 甲醇、奎宁、砷、阿托品类、钩吻等。
听力障碍： 链霉素、麦角毒碱等。
中毒尸体检查 操作中应注意：
❶解剖台预先冲洗干净，所用器械、手套、器皿预先洗净、晾干，不得沾染各种消毒药液(如石炭酸、酒精、甲醛、升汞或新洁而灭)或其他化学物品。
❷解剖前必须准备好收集检材的容器。玻璃容器最好，塑料袋也可用。后者的优点是轻便、耐冷冻，缺点是可透过挥发性毒物，且从塑料袋溶解出来的物质可以混淆检验结果。容器必须密封，一方面防止挥发性毒物逸散； 另一方面防止液状检材外溢，造成运输困难。玻璃瓶不要盖橡皮塞，因其可溶解于某些毒物（如氯仿和酚）中，容器应先用肥皂或洗涤粉洗，大量清水冲净，蒸馏水涮后，晾干备用。
❸解剖中毒尸体，在尚未收集供毒物分析用检材之前，一律不得用水冲洗。
❹解剖过程中，应特别注意收集合适的、足够量的供毒物分析用的检材(见“检材的采取”)。
从尸体检查所见推测毒物 除腐蚀剂等能引起明显的局部损害外，一般急性中毒多无明显的形态改变，而只有呼吸、循环衰竭所致非特异性、终末性低氧血症的表现。有的毒物可引起器官系统损害，而毒物进入部位无可见的改变（如急性溶血性毒物）; 有的毒物则局部和器官系统均有损害（如重金属毒物）。迁延性中毒死者的器官组织常可发现较明显的病理变化。慢性中毒死者，病理变化发展更为明显，诊断较易。尸斑及血液的颜色、胃内容物性状及特殊气味，对判断经口进入的某些毒物的急性中毒具有较大的意义，尸体解剖时应特别注意。
皮肤及尸斑的颜色： 鲜红色见于一氧化碳、氰化物中毒，灰褐色见于氯酸盐、亚硝酸盐、硝基苯、安基比林中毒，黄疸见于磷、四氯化碳、铅、毒蕈等中毒，橙黄色见于重铬酸钾接触部位。
局部腐蚀征象： 各种腐蚀毒。
血液的颜色： 与尸斑颜色相同，可互相参照。
特殊气味： 为识别特殊气味，多主张解剖时先开颅腔，以免被体腔其他臭味所掩盖。
胃肠刺激征象： 重金属盐、卤素、磷、乌头、钩吻、藜芦、巴豆油、斑蝥、毒蕈等。
胃内有色物质： 灰白色未溶解的物质可能为砒霜或残余药片，绿色或蓝色见于铜盐中毒，黄色见于苦味酸或硝酸中毒，黑色见于硫酸或草酸中毒，在暗处显发光性颗粒示含磷，紫红色见于高锰酸钾中毒，蓝色或棕色见于碘中毒，灰黑色物质可能为安妥或磷化锌。
肝脂肪变性及坏死： 磷、重金属盐、四氯化碳、氯仿、二硝基苯、酒精、氯丙嗪类、安妥、苍耳、霉变食物中毒等。
肾变性及坏死： 重金属盐（特别是升汞）、腐蚀毒、水杨酸盐、酚及其衍化物，磺胺类。肾中还可出现结晶或管型，如草酸中毒之草酸盐结晶、磺胺药物中毒之磺胺结晶。溶血性毒物，如砷化氢、蛇毒等可致血红蛋白尿性肾病。
尿颜色特征： 酚、安替比林、非那西汀、焦性没食子酸等均有尿色变化。
呼吸道损害： 腐蚀毒或刺激性气体 (如氯气、氮氧化物)进入呼吸道可致声门水肿、气管、支气管粘膜充血、水肿、上皮脱落。中毒时，肺常见明显充血和水肿。任何引起昏迷的毒物中毒，昏迷延续24～36小时后，往往并发支气管肺炎。
心脏损害： 常见心肌变性、左心室内膜下出血，此种出血发生于大多数急性砷中毒案例，最常位于室中隔和左室后壁内膜下，但并非特异性病理变化。
脑损害： 脑膜与脑充血、水肿为中毒时常见的非特异性变化。苍白球部对称性软化灶常见于迁延时间较久的一氧化碳或巴比妥类中毒。
检材的采取 毒物分析所需的检材，来自几个方面。勘验现场时，应搜索收集药品、可疑盛过毒物的杯盘碗盏、瓶子等容器，收集剩余饮料或饭菜、可疑食物原料或调料，收集呕吐物及排泄物。如中毒者已送医院急救，应及时从医院收集中毒者的洗胃液、血液及尿液。临床医师有责任收集、保留这些检材，配合政法部门做好此项工作。
检材最重要的来源是取自中毒死者体内的器官、组织和体液。只有从中毒者器官组织内检出足够量的毒物，才能作为中毒的有力根据。仅仅从胃内发现毒物，也不能完全肯定毒物是生前进入体内。解剖取材，除血、尿、粪等外，还应充分收集各种脏器（包括空腔脏器及其内容物）和组织。
血液： 在检材中占有特殊重要的意义，应收集50～100ml。血液不仅可广泛地应用于多种毒物检查，而且血中毒物浓度也是反映是否中毒致死的重要指标。一般采取心血，如尸检时间较迟，毒物有可能自胃液弥散，渗透入心，则心血不能反映死前真实情况，此时应取周围血(如腋下静脉、颈静脉等)为宜。在任何情况下，不应从体腔舀取已被稀释和污染的血液。供光谱检查的血液，应注入10～15ml的玻瓶（管）中，直装至瓶口，并用瓶塞塞紧，以免瓶中残留空气。
尿液： 为最有用的检材，几乎对各种中毒均有价值。尿常含较浓且较纯的毒物或其代谢产物，适于作多种筛选试验，并从中直接提取非挥发性有机毒物。应全部收集，如膀胱空虚，则保留全部膀胱，即使仅存1滴尿液，也可用于微量测定。
胆汁： 胆道是某些药物的重要排泄途径。如吗啡、美散酮、导眠能等，应全部保留。解剖时不要切开胆囊，应完整剔出后，单独放入一容器内。
胃和胃内容物： 结扎胃的两端，取出后，放在洗净的搪瓷盘中，沿胃大弯侧，连同结扎线一并剪开，检查胃粘膜及其内容物，注意内容物的成份、颜色、气味、消化程度。发现残余药片、胶囊、颗粒、晶体或有毒植物的根、茎、叶片、种子等，当时分别拣出并单独保存，有利于直接迅速化验鉴定。检查完毕后将胃内容物小心地倒入带玻塞的广口瓶中，记录总体积，以备计算胃内毒物的总量。
肠及肠内容物： 肠段内毒物分布情况有助于估计服毒时间，对鉴别吸收后重排入肠道的毒物（代谢产物）特别有用，所以应将肠内容物分段装瓶，至少也要分成小肠内容物及大肠内容物两部分。
肝脏：为大多数毒物代谢的场所，能浓集许多毒物(如砷、巴比妥类、氯丙嗪类)。应保留500g。有些毒物的浓度在肝内比血中的可高数百倍。
肾脏： 为最重要的排泄器官，可化验多种毒物，特别是金属毒物和磺胺类等。应保留一侧肾脏。
脑： 脑组织含丰富的脂质，故对脂溶性高的毒物特别有用，对证实酒精、氯仿等挥发性毒物也很重要，应保留500g。
在未知何种毒物中毒的情况下，应采取上述八种检材供毒物分析用。
肺脏： 对吸入毒气或挥发性溶剂中毒者，肺是必要的检材，应保留一侧肺脏。某些毒物虽然是通过注射或口服进入体内，也可在肺内含较高浓度。有报告由静脉注入海洛因或吗啡中毒死亡案例，发现血和肺中含较高浓度的代谢产物，而其他组织中不能测出。骨： 为金属毒（特别是铅）的蓄积场所。
头发和指甲： 对砷和铊慢性中毒有价值。头发应连同毛根拔下，不要剪取。拔下后摆顺，束好，便于分清毛根部和毛尖部。指甲也不应仅剪取末端，而应拔下几个完整的指甲。
脂肪组织： 对杀虫剂中毒（特别是滴滴涕）迁延数天死亡者，应取脂肪组织进行化验。硫贲妥和导眠能等，亦蓄积于脂肪中。
毒物如经注射进入机体，应将注射处皮肤用肥皂与水洗净，然后切取针孔周围软组织。静脉注射溶液量多时，可渗入静脉周围软组织，也可切取作为检材。不过这类检材只在急性中毒和注射后间隔时间不长时才有价值。怀疑毒物经阴道进入机体者，应取阴道和子宫作为检材。如尸体已高度腐败，不能采血，甚至肝也液化消溶，则应保留骨胳肌（腰大肌或大腿肌肉）约200g。有时可收集脑脊液，用长针头刺入小脑延髓池抽取。也可从眼外角刺入，抽出房水和玻璃体液(约2ml)，亦为有用的检材。
各种检材应分装于各容器内，及时冰冻冷藏，冷藏对所有检材的保留最为理想。不宜加防腐剂，必要时可加乙醇（化学纯），并附送一瓶所用乙醇样品作对照。为保存乙醇中毒者的血液，可加入氟化钠，用量为加至含1%(W/V)。为保存尿液，可用迭氮钠(sodium azide)，用量为加至含0.1%(W/V)。不宜用福尔马林液作防腐剂，但已经福尔马林液固定过的组织仍能提取几种毒物，如金属毒（需取所用福尔马林液作对照）、巴比妥类、安眠酮、导眠能、氯奎及烟碱等。检材装毕，严密封签，注明死者姓名、检材名称、收集日期、经手人签字或盖章。这样既防止挥散逸漏，也防止有人从中倒换或故意添加毒物。随同检材需另附一份材料，载明案情、中毒症状、尸体检查所见及化验目的。
中毒尸体挖掘取材的价值 从埋葬数日、数月、数年的尸体中，有时仍能检出毒物。必要时应挖掘尸体进行取材。一般挥发性毒物易于挥散，很快从尸体中消失。有机磷农药虽具挥发性，有时可存留数月之久。许多种非挥发性毒物，随着尸体腐败而分解破坏，其中番木鳖碱例外，数年甚至十数年后仍能检出，钩吻和奎宁也能从死后数年的尸体腐渣中检出。金属毒物能耐腐败，特别是砷，有报告慢性砷中毒者的头发百余年后仍检出砷。一氧化碳中毒者的血液腐败较慢，碳氧血红蛋白在尸体内可保持数周或数月。因此腐败对毒物的影响，视毒物种类而异。随着毒物分离和鉴定技术的提高，反应灵敏度也增高。所以中毒尸体有无挖掘的价值，须视具体情况而定。如条件具备，应尽快进行。
尸体挖掘取材，必须同时收集棺木四周的泥土(约1000g)及衣服等，如棺内有水，亦应收集作比对化验。
毒物分析报告书 法医毒物分析报告是一份起法律作用的文件。报告书中应包括编号、死者姓名、性别、年龄、体重、检材名称和数量以及收集、送检和接收检材的时间，然后叙述化验方法，发现或未发现的毒物，毒物在各组织、体液中的含量。对沿用已久，普遍使用而又可靠的方法，可仅引证方法名称； 对较新的方法应列出文献。书写的内容和文字，应能使专业人员看出分析方法的价值和结果的可靠性，同时又要使非专业人员能够准确理解和明白易懂。根据分析结果，能作结论时，应作出明确的结论。如不能作出结论，则提出分析性意见。由于许多因素能影响分析结果，阳性结果不一定能肯定中毒，阴性结果不一定能否定中毒，必须结合各方面材料进行评定。
对毒物分析结果的评价 毒物分析的结果，可以是阳性结果，也可以是阴性。在作鉴定结论时，应考虑下列情况，作出恰当的评价。
药物联用经常造成毒物分析结果解释上的困难，有的药物互相拮抗，有的则起协同作用。如联用两种以上抑制剂，虽然其中任何一种都未达中毒血浓度，但可以引起昏迷或死亡。
法医中毒鉴定经常被要求根据测知的血液浓度估计死者所服药量，以判断是自杀还是意外中毒； 也有的要求估计用药和死亡相隔的时间，这主要根据药物剂量与血液浓度之间的关系以及药物代谢和排泄速度的药物代谢动力学常数。迄今对此只能作出粗略的估计，有待今后作进一步研究。
有时，从案情得知显系中毒，却不能检出毒物，其原因可能是毒物在体内迅速发生变化。如水合氯醛可迅速还原为三氯乙醇，因而不能获得醛的阳性反应。有时药物迅速从尿排出，故组织中不能检出。特异体质或原有严重疾患者，虽出现中毒，但因服入小量或通常无害量的药物，故可造成检出困难。
毒物进入体内的途径对评定结果也很重要，如口服中毒后6～8小时，胃中可检不出毒物；静脉注射所需致死量小，血中迅即达到高浓度而产生中毒，而口服相同剂量可不发生中毒，故静脉注射死者血中毒物浓度可比口服致死者低。
身体组织的正常成分可能偶然被当作毒物，如砷、汞、铅、锌或铜等，故应了解组织中的正常含量。有机毒物虽非人体正常成分，但必须注意是否作为药物曾给予治疗量。这也说明毒物定量分析的重要性和必要性。
外来毒物污染可能造成错误的结果，操作中要特别注意仪器的清洁、试剂的纯净和各种检材的严格分别处理。
组织腐败产物可以混淆化验结果，动物蛋白腐败分解时可产生酚类及胺类，如腐胺(putrescine)、尸胺(cada-verine)，它们的化学性质与某些生物碱相似。近年研究发现，腐败组织可产生氰化物，多种细菌能产生乙醇，浓度在100mg%以下。腐败时还可产生小量一氧化碳(<10%)及多种挥发成分。所以对腐败检材分析的结果评定时应予注意。