中医外科学的发展

中医外科学是以论述和研究人体化脓性感染、皮肤病、瘿瘤、损伤和外伤杂病为主要内容的学科。因此，在其悠久的历史上，外科医生多被称之为疡医。虽然其间从专科名称上每有不同，内容也有区别，但基本上未离开以上主要内容。
远在春秋战国前，中国医事制度已分医学为四科，疡医即其中之一，分掌肿疡、溃疡、金疡和折疡。也就是说在疡医主管的外科中，还有治疗未溃肿物、已溃疮疡、刀枪箭伤和骨伤的分工。秦汉或以前已出现了外科专书《金疮瘈疭方》和《五十二病方》。六朝时更有军阵外科经验总结性质的专书《刘涓子鬼遗方》。隋唐时期的医疗教育机构太医署，设有疮肿一科，由医博士、医助教等负责其教学和医疗，疮肿科医学生，毕业后按实际能力分四级授予不同的职称。骨伤科在太医署称为按摩，设按摩博士等直接负责教学和医疗，可见当时对骨科学已很重视。此期更出现了骨伤科专著《理伤续断方》。宋代太医局分医学为九科，外科占九分之二，名为疮肿兼折疡、金镞兼书禁两科，负责普通外科、骨外科、军阵外科等的教学和医疗。伍起予的《外科新书》，可能是中国以外科命名专书之最早者。在此之后，外科被用以专著之命名，医生之称呼，才不断增多而普遍。但在官方的医学分科上，仍多沿袭旧制，如元代医学分十三科，外科仍名为疮肿； 明代分医学为十三科，其中仍以疮疡、接骨、金镞命名三科，清代太医院也继续沿用疮疡科、正骨科，不用外科。历代中医外科类著作数以百计，且多各有特点。近代随着西医外科学的传入，中国外科学的发展得到很大的进步，外科学中又分为很多新的学科。秦汉前中国外科学之发展已有了很大的进步。《汉书·艺文志》记有《金疮瘈疭方》，从书名看，是一部论述刀枪箭伤引致痉挛等疾病的专书。马王堆三号汉墓出土的《五十二病方》从内容看也是一部外科专书。《五十二病方》在外科学术上已达到相当高水平，如已认识到破伤风（伤痉）的发病与创伤受风有关，婴儿破伤风（索痉）与居处潮湿及脐带不洁有关，疥疮与疥虫有关。特别是痔漏手术，提出了用犬膀胱插管入患者肛门，使膀胱充气后向外拉，即可将内痔、混合痔带出肛外，然后进行痔核切除手术等。又如该书用酒处理创伤局部和饮药以达止痛的目的，实则是我国早期用酒消毒和麻醉的可信记录。《尸子》、《史记》记载的饮以毒酒使患者在麻醉下接受开颅手术，这是我国两千多年前应用麻醉术进行外科手术的另一个侧面。
秦汉时期及其以前虽然缺乏更丰富的资料，但从公元前80年军队战伤记录《折伤簿》，张仲景急救自缢病人的人工呼吸法，华佗在酒服麻沸散的麻醉下进行肠吻合术等(参见“华佗”条)，足以说明这一时期的外科学得到了很大的发展。
两晋南北朝时期，外科学的发展虽缺乏更大手术的记载，但在深入认识疾病和继续丰富治疗技术上，都不断取得新的成就。公元499年，龚庆宣整理刘涓子随同军队治疗外科疾患经验的书籍，出于提高在群众中信誉的目的，命名为《刘涓子鬼遗方》，说明其来之不寻常。该书在建立消毒观念、提高手术技巧、外科疾病的鉴别诊断等方面，都有了新的发展。对痈疽疮疡等化脓性感染、痔漏等等的分类和治疗常规等都更加系统化。如脓肿切开引流术，强调手术刀要用火烧红后方可使用。我国在公元五世纪时的唇裂修补术已达到相当精巧的水平(《晋书·魏咏之传》)。
隋唐时期，外科学从理论和技术上已有明显的进步。唐代太医署医科之下又分疮肿、角法等五科，而疮肿、角法等都属于外科范围。培养疮肿医生的学制为五年，其教员分博士、助教等，在校学生数十人。外科手术取得了很大的进步，如肠吻合术，《诸病源候论》对外伤引致肠断的吻合手术，强调要“针缕如法”、“连续断肠”、“不令气泄”。在护理上更提出： 当作研米粥饮之，二十余日稍作强糜食之，百日后乃可进饭耳。并告诫： 饱食者，令人肠痈决漏。这种手术的方法、原则、要求和护理知识，即是今天还有着指导意义。又如在创伤缝合上的理论和要求，《诸病源候论》强调缝合方法和原则要求已达到很高的水平。又如大网膜切除和血管结扎术，要求这种手术的进行，必须在患者基本情况良好时方可进行，而切除大网膜术的进行，必须先结扎血管。这是我国外科手术史上的又一重大成就。唇裂修补术，在唐代仍在继续使用和发展(《唐诗纪事》卷63)。又如止血术，除上述有着重要意义的结扎血管以止血外，这一时期的烧灼止血法已普遍使用，烙铁的形状和用材也多种多样，而适应证的选择不只是用于外科手术。
对外科疾病的认识有了明显的提高。体现在如对糖尿病及其并发症防治的认识。公元六、七世纪间，甄立言《古今录验方》以“小便甜”为诊断依据，以服药“得小便咸苦如常”为治愈标准。此外，当时医生已十分重视糖尿病并发化脓性感染的预防和治疗。因为这种并发症一旦严重起来，往往危及生命。孙思邈正确指出：“消渴之人，愈与未愈，常须思虑有大痈，当备痈药以预防之。”他还强调：凡患消渴百日以上者，不能使用针灸，若针灸则致痈疽，羸瘦而死。王焘的《外台秘要》也要求病人要时时保护皮肉，慎勿损破皮肉而致痈脓不救。可见当时的医家对糖尿病的认识诊断技术已相当高明，对并发症的发生已有高度的警惕。在新生儿破伤风方面，继《五十二病方》的论述之后，巢元方《诸病源候论》明确指出脐风是由于初生儿断脐不清洁、湿气在脐中，加以解脱遇风而引起的。他在这一认识的基础上，肯定河洛之间用灸法预防脐风的经验，这是一个很大的进步。又如麻风病，巢氏对其症候作了系统的描述：“初觉皮肤不仁，或淫淫作痒，如虫行于皮肉间；或眼见物如垂丝，或隐疹辄赤隐，或汗不流泄，或身体偏痒，搔之生疮，顽如钱大，甚则锥刺不痛，眉睫脱落，鼻柱崩倒，身面形如酸枣，或如悬铃，再甚则肢节脱落。”他对麻风病各个时期的临床症状进行了生动的叙述，使我国医学对麻风病的认识大大提高了一步。隋唐时期，在骨伤科、麻醉、急救等外科方面的进展也是突出的(参见“骨伤科学发展”、“麻醉术发展”、“古代急救术”条)。
宋金元时期，以外科为专业的医学家显著增多，特别是外科专著更是丰富多采。如东轩居士的《卫济宝书》、陈自明的《外科精要》、窦汉卿的《疡医经验全书》、齐德之的《外科精义》等共计约四十余种。公元十世纪以来，我国外科学发展的另一个重要特点，即强调整体的理论观念日渐发展，而外科手术的发展除小手术者外，已接近停顿。外科手术特别是较大手术的发展，自宋金元以来的停滞状态，这是人体解剖学尚不精确，麻醉用药尚欠理想，缺少精良止血术等的必然结果。正由于这些条件的限制，这种停滞是符合科学发展规律的。也正由于此，外科领域疾病诊断和鉴别诊断、辨证施治、治疗理论和医疗技术等，才开始了长足的进步。
胸背脓肿是否透膜引致脓胸的诊断方法，《卫济宝书》在唐·孙思邈的“验透膈法”的基础上，强调：“如背上自肝腧以上，试以厚纸作捻直入探之，及一寸三分者为将通，十全三、四，过此不治。虽过数而精神强者，须以竹膜一片覆疮口，密者先择一净明室中，以水湿疮上四旁，然后覆竹膜，再静看其动，似气之拽，拽则已通矣，非风非扇，而与呼吸相应，十死不治，无此者可疗。”如此精密的观察和透彻的论述，对脓胸是否已成的鉴别方法达到这样高的水平实是难能可贵。吸乳法预防乳腺炎化脓，《卫济宝书》记载：“急以纸五寸阔一片，用火烧于三升瓶中，火欲过未过，便以瓶口掩乳，以手扶定，其乳吸在瓶中，觉飕飕，乳在瓶则便取去，急洗以药。”拔火罐法应用于医疗，在我国已有两千多年的历史，唐代还专设“角法”为一科，但用以吸取乳房炎症造成瘀积的乳汁这还是第一次。其方法虽然简单，但指导思想和借以达到预防乳腺炎化脓的目的，从理论上和临床实际效果上讲，都是很有科学意义的。其次，如《济生方》所记载的勾刀剔除内疳疮(齿龈肿瘤？)；张子和记载的“漏针去水”，很象现代穿刺放水，以及他所精心设计制造的疝气带钩钤等等。
在一般外科化脓感染的治疗上，《卫济宝书》记载：“乘其未脓而攻之得宜，以不溃而愈，此上工也”，强调了早期治疗消肿消炎以防化脓的思想，使内消法、托里法的使用和发展得到很大进步。伍起予的《外科新书》虽已散佚，陈自明继承李迅的《集验背疽方》、伍起予的《外科新书》等的学术思想，对痈疽等化脓性感染分为初起、未脓、已溃、将敛、兼症等，并分述其一般处理原则或特殊治疗方法等，是一次成功的总结，对提高治愈率，减少并发症，降低死亡率等是很有价值的。但陈氏以有文理自居，视“能疗痈疽，持补割，理折伤，攻牙疗痔，多是庸俗不通文理之人。”则是偏见。在这种思想指导下，他虽对痈疽的治疗作出了贡献，但却使外科手术等的发展受到打击。其后，外科医家多崇尚和习惯于外科病治以内科方法。元·齐德之的《外科精义》批评精于手术、手法治疗的外科医生“独疮科之流，多有不诊其脉侯、专攻治外”，外科发展史上两大学派就此诞生。
明清两代外科学的发展，继宋元之余波，两大学派的争鸣有时比较激热，有时比较缓和。其间，明代曾呈现出革新的倾向，主张不应忽视外科医疗技术的发展，但清代特别是后期，随着封建道德之类的干扰，外科医疗上的保守思想渐占上风，严重障碍了外科学的发展。申斗垣是一位比较激进的外科学家，他对华佗剖腹术未能流传深表惋惜，并力求自己能启外科之玄，因撰《外科启玄》，主张早期治疗早作手术。如对筋瘤强调：“以利刀去之”。对血瘤：“以利刀割去，银烙匙烧红一烙止血……不再生”等。但他并不乱施刀针，批评对淋巴结核应用手术切除，尤“如割韭相同”，只“取其标而未治其本”。外科器械使用前要求煮沸处理，在申斗垣、傅允科的倡导下逐渐为外科家所采纳。他们强调：“煮针一法，《素问》本无，今世用之……有益而无害，故从之”这是消毒观念建立的重要一步。陈实功集四十多年的外科临床经验，撰《外科正宗》一书，对百余种疾病，大多首先综述病理、症状，次论诊断、各种治法，然后介绍成功或失败的病案，最后选列方剂。在治疗中他创造性继承和发扬了截肢术、下颌关节整复手法、死骨剔除术、鼻息肉摘除术、咽部异物剔除术用的乌龙针等等。他不墨守成规，一方面抨击内科轻视外科的错误观点，一方面对外科本身轻视诊断，乱投药物的医疗态度予以严厉的批评，对我国外科学的发展，有着深刻的影响。
公元1686年顾世澄在晋唐唇裂修补术的基础上强调：“整修缺唇，先将麻药涂缺唇上，后以一锋刀刺缺唇处皮，即以绣花针穿丝线，钉住两边缺皮，然后擦上血调之药，三五日内不可哭泣及大笑，又怕伤风打嚏，每日只吃稀粥，肌生肉满，去其丝即合成一唇矣”。使我国早已进行的唇裂修补术达到了很高的水平。他还在王肯堂的基础上，发展了肛门闭锁、阴道闭锁的手术治疗或铅梴扩张术等。薛己出色地总结和发展了婴儿破伤风的预防方法，强调“小儿生下时，欲断脐带，必以蕲艾为拈，香油浸湿，熏烧脐带至焦，方断。其束带需用软帛厚棉裹束，日间视之，勿令尿湿，以防脐风。”这是一个具有高度科学价值的肯定和发展。
汪机撰有《外科理例》，他虽然不是外科专家，但继承了齐德之、赵宜真、薛立斋的学术思想，强调：“外科必本于内，知乎内以求乎外，……治外遗内，所谓不揣其本而齐其末。”同时举实例论述“不行针刺（手术治疗）、脓毒乘虚内攻，穿肠透膜，鲜不误事。”批评了一味等待脓肿自破的错误观点，在化脓性感染治疗上提倡和推广了符合科学原理的学术思想。陈文治撰《疡科选粹》，对脓肿主张药助自溃，由于符合患者畏刀的情绪，故颇有影响。王洪绪攻击陈实功及其学派“尽属刽徒”。吹嘘自己“治经四十余年，用药从无一误”故其著作名《外科证治全生集》。由于王氏采取“任坊翻刻，速遍海内”的措施，尽力扩大其影响，外科几乎为保守思想所垄断，甚至明知脓已成的化脓性感染也要用药助待其自溃的方法治疗，严重障碍了外科学的发展。
明清以来，对一些外科疾病的认识也有所提高，如王肯堂记载了公元1587年一妇人售羊毛于市，曾引起了紫泡疔（炭疽）流行，造成大量死亡的历史。因此，他在《疡科准绳》里强调“若因开割瘴死牛、马、猪、羊之毒，或食其肉，致发疔毒，或在手足，或在头面，或在胸腹……或起紫泡，或起堆核肿痛，创人发热烦闷，头痛身痛、骨节烦疼。”对炭疽感染虽未认识到杆菌，但对传染途径、发病后局部体征、发病部位、可能出现的全身症状和预后均作了比较正确的叙述。其它如对麻风病、梅毒等的认识和治疗均有所发展并出现了专门著作等。
近百余年来，现代外科学随着西洋医学的传入在我国得到了不断的发展，这种发展在解放后迅猛异常。中医外科已分有疮肿、痔漏、鼠疮、皮肤外科、接骨、按摩等，西医外科已分为脑外科、胸外科、腹外科、肿瘤外科、骨外科、神经外科、心血管外科、泌尿外科、小儿外科等等专业，这些专业也都成长了一批专家。同时由于正确贯彻了中西医结合，发展中国统一的新医学的方针，中西医结合在治疗骨折、急腹症非手术治疗、大面积烧伤……等，取得了很大的进展。一些成就还给外科学的未来发展提出了有价值的启示。