下颌骨骨折fractures of mandible

系头部常见骨折之一。多由外伤引起，少数由骨髓炎及肿瘤而致。临床表现依骨折情况而定：一般可有局部肿胀、疼痛、活动受限；较复杂者可有畸形、错位，及咬合功能丧失。治疗：如由外伤而致，可消炎、止痛、固定，后期加强功能锻炼；如由其他原因而致，尚应针对具体病因治疗之。

下颌骨骨折

下颌骨是面部体积最大、面积最广、位置最突出的骨胳，也是颌面部诸骨中最易受到损伤的骨胳。根据下颌骨的解剖结构，有几处比较薄弱，当其遭受外力撞击时，相对地容易在这些部位发生骨折，称为骨折好发部位。其顺序为颏正中联合区、颏孔区、下颌角区及髁状突颈部区。下颌骨有两组强大的咀嚼肌附丽，一组是下颌骨的升颌肌群，有嚼肌、颞肌、翼内肌等； 另一组是下颌骨的降颌肌群，为颏舌骨肌、下颌舌骨肌及二腹肌等。这两组肌肉担负着下颌骨的咀嚼运动，调整咬合平衡，如果一旦发生骨折而失去相互间平衡后，骨折片就会循着肌肉牵拉的方向而发生移位，造成临床上咬合错乱、咀嚼障碍，严重者甚而可发生机械性的呼吸道梗阻。此外下颌骨髁状突颈部尚附丽有翼外肌，该肌起着下颌骨旋转和前伸后缩作用。
下颌骨骨折时，除具有一般骨折的疼痛、肿胀、出血、软组织损伤及功能障碍等外，根据不同的损伤情况，还具有下列临床特点：
❶移位和咬合错乱： 下颌骨骨折段受到损伤断裂后，升颌肌群和降颌肌群因失去平衡，而将骨折端向肌肉各自牵引的方向牵拉，因而出现一些典型的骨折片移位和牙齿咬合错乱症状，此常作为诊断骨折的主要依据，临床常见有以下几种典型移位情况。颏正中区骨折，此处骨折可有单发、双发或粉碎性骨折之别。颏部如果发生双发或粉碎性骨折，颏部的骨折片由于颏舌肌、颏舌骨肌、下颌舌骨肌和二腹肌前腹的牵拉，而向后下方移位。同时两侧的下颌骨则由于嚼肌、颞肌、翼内肌的牵拉作用，而向上向内移位。这样在临床上就出现舌组织失去附丽而向后退缩，发生呼吸道机械性梗阻。同时由于两侧下颌骨向上向内挤拢错位，使牙列发生明显的咬合错乱。但是在颏部正中单发性骨折例外，此处由于骨折线两旁的肌肉牵拉力量相等，常无明显或不发生移位现象。颏孔区骨折，此区指尖牙和双尖牙附近区域。发生骨折后常可将下颌骨分成长、短二骨折段，长的一段为健侧，短的一段为患侧。由于肌肉牵拉的方向作用，短的骨折段，受到嚼肌、颞肌和翼内肌的牵拉而向上移位。同时翼内肌尚有向内牵拉作用，所以骨折段还有向内收的移位。而长的骨折段，则受降颌肌群的牵拉而向后下移位。同时亦因翼内肌的作用而向患侧偏斜，造成咬合明显错乱。当然在临床上亦有例外，如骨折线的方向与肌肉牵拉的方向正好相反，力量相互抵消，则可不出现错位。假如颏孔区发生双侧骨折，两侧短的骨折段因升颌肌群的牵拉均向上内侧移位，长骨折段即正中骨折段顺着降颌肌群牵拉的方向而向下后方移位，颏部显著退缩，则亦易因舌后坠而引起呼吸困难，甚至发生呼吸道梗阻而窒息。下颌角区骨折，此区骨折亦可分为长短两骨折段。如果骨折线正好发生在下颌角，因为两骨折段皆有嚼肌和翼内肌附丽，牵引力量平衡，常不致发生移位。如果骨折线在这些肌附丽的前方或后方，则骨折段发生如颏孔区的移位，即短骨折段因升颌肌群的牵拉，发生向上内移位，长骨折段则向下移位。骨折线可以发生在下颌升支乙状切迹以下，骨折线可能是水平的或纵行的，因其周围有强大肌肉附丽，骨折线隐于肌肉附丽之深处，因而很少发生移位。如有移位，则多系开口时患侧升支上缩，颏部偏向患侧。髁状突骨折，髁状突的骨折多发生在它的颈部，由于翼外肌的牵拉，可以使髁状突断端向内上移位或脱臼。而下颌升支受升颌肌群的牵拉向上移位，这就使上、下颌之间垂直距离缩短，发生后牙早接触，前牙不能接触，形成前牙开颌。 双侧髁状突骨折时， 前牙开颌则更明显。 多发性骨折，骨折段移位的方向无一定的规律，如与附丽的肌肉相连，则随肌肉牵引的方向移位，如与肌肉失去联系，则随暴力方向而发生移位。
❷牙龈及粘膜撕裂，局部渗血或形成血肿： 下颌骨发生骨折段移位后，可以撕裂牙龈和粘膜，致局部流血。下齿槽动、静脉断裂后，血液流向口底组织，形成局部血肿。严重的出血，可致舌上抬，并压迫舌向后坠，发生呼吸道梗阻。下齿槽神经断裂后，还可导致患侧下唇麻木。骨折错位后咬合错乱，不能进行正常咬合，致唾液增加和外流。
X线检查对诊断下颌骨骨折很重要，常摄下颌骨侧位及后前位片或曲面体层片，以明确骨折的性质和确切部位、骨折线的方向等。特别要注意髁状突骨折的漏诊，因为髁状突多数为间接骨折，在下颌骨其他部位发生骨折后，常会遮盖该区的症状； 可补摄颞颌关节位片作进一步确诊。
治疗下颌骨骨折的原则，首先是使移位的骨折段复位。下颌骨新鲜骨折多用手法复位，再行单颌或颌间固定。骨折超过两周以上、折断处已开始有纤维性愈合，或在下颌骨多发骨折时，手法不易获得确切复位，则采用颌间弹性牵引法使之逐渐复位。错位愈合的陈旧性骨折、开放性骨折以及无牙齿可以利用作为固定的下颌骨骨折，则可采用切开法作骨间结扎固定，后者尚可采用金属支架的外固定法。对闭合性髁状突骨折，不主张作切开复位及骨间栓丝固定，因为外科手术会给颞颌关节内外增加疤痕组织，易导致关节强直。对此一般主张采用颌间弹性牵引法复位固定，因为关节凹呈杵臼状，只要咬合对位良好，骨折段虽未完全达到解剖复位，髁状突仍能作轴状生理活动； 只有在开放性髁状突骨折时，而周围软组织损伤较重，为了避免今后关节发生强直，在清创的同时以摘除髁状突为宜。对儿童下颌骨骨折的治疗，如有牙齿可以利用，则采用口内结扎固定法。开放性骨折，或乳牙松动不足以支持固定时，应作切开复位骨内固定，但须注意不要损伤恒牙胚。

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下颌骨骨折

下颌骨骨折是最常见的面颌损伤。下颌骨古称地阁骨、颔颏骨和下巴骨。呈马蹄形，是口腔下半部的支架，为面骨中唯一活动的骨胳，分下颌体及下颌支两部，前者是下颌骨的水平部而后者则为其垂直部。骨折多为直接暴力所致，不慎跌仆，下颌部着地，或外力碰撞下颌部，均可造成此种骨折。
以下颌角骨折最多。若暴力传达到对侧，可使对侧发生骨折。若骨折线通过齿槽弓，则骨折与口腔相通，造成开放性骨折。容易引起继发感染。由于下颌骨是下排牙齿的固着部位，骨折后可引起牙龈肿胀，牙齿松动，甚至牙齿折断、脱落。因附着的筋肉较多，故在完全骨折时，极易引起移位。如骨折移位，则牙齿之序列也随着发生变动，使上下牙齿不能正常咬合，严重的暴力打击，还将并发颜面部其他部位或颅脑的损伤。《医宗金鉴·正骨心法要旨》云：“地阁骨……上载齿牙，打扑损伤者，顋唇肿痛，牙车振动、虚浮，饮食不进，目闭神昏，心热神乱，气弱体软。”下颌骨骨折可分为齿槽弓内骨折和齿槽弓后骨折。齿槽弓内骨折又有齿槽骨折、下颌体骨折、下颌联合和下颌前部骨折。齿槽弓后骨折又有下颌角骨折、下颌支骨折、髁状突骨折和喙突骨折。
骨折后，患者多呈半张口状，有血涎流出，开口、闭口活动受限，咀嚼困难，不能咬合，言语不清楚，骨折局部肿胀、疼痛，压痛明显，面部呈不对称畸形，牙齿排列不齐，有松动或脱落，有齿龈出血。有移位骨折者可有异常活动和骨擦音。若粉碎骨折，由于两侧肌肉同时向内侧牵引，齿槽弓缩窄。必要时可作X线照片检查。
骨折后，患者口咽部可能有血凝块、分泌物、呕吐物或异物，故必须清除，以预防发生窒息。有舌根后坠者，则应将舌拉出。无移位的骨折，不必固定，或仅用四头带包扎。有移位的骨折，应早期复位和固定，否则将影响咬合，造成永久性咀嚼困难。固定方法较多，若临时固定，可用四头带包扎，但不可向下挤压下颌，以免加重畸形。对齿槽弓内骨折，由于两骨折片上都附有牙齿，故复位后可用不锈钢丝齿间结扎固定。齿槽弓后骨折，由于骨折线不通过齿槽弓，整复和固定都较困难，必要时手术切开整复。不论有无移位，初期均可内服防风归芎汤，或正骨紫金丹，外敷三色敷药或双柏散。虚人或有目闭神昏者，参见“头部内伤”条目，辨证用药。此外，还可搽固齿散，用荜拔散漱口，加速牙根肿痛的消散。骨折后期，给予调和气血，舒筋壮骨之品。