下颌畸形

下颌畸形常见的有下颌前突、下颌后移和下颌骨发育不全。
下颌前突 下颌前突是下颌突出于上颌的唇侧。面部中1/3凹陷，颏部前突；下颌体增长，下颌角变钝； 后牙呈近中颌关系；全部上下前牙呈反颌关系，严重者后牙也成反颌关系；上前牙大部分排列整齐， 但也可能呈现拥挤。下颌前突可因遗传、不良习惯和疾病等因素造成。遗传性的下颌前突有家族史；不良习惯的下颌前突，是由于习惯性下颌前伸或吮吸食指而造成； 疾病性下颌前突是由于腭扁桃体或舌扁桃体慢性炎症肥大，阻塞了咽旁间隙，妨碍呼吸，迫使下颌前伸而造成的。
矫治 首先应破除不良习惯，治疗疾病，然后进行矫治。 混合牙列期的下颌前突可用附颌垫的上颌可摘矫正器， 解除反颌牙的锁结， 腭侧用双曲舌簧推反颌牙至唇侧。 并戴颏兜将下颌向远中移动，使后牙成中性颌关系。上下牙弓大小协调的恒牙下颌前突，可用颌间牵引，以改正前牙反颌及后牙近中颌关系。 在牵引过程中应经常作颌改正。 如有少数错位牙， 应先矫正后再作颌间牵引。特别严重的下颌前突，不能用正畸方法矫治者，可采用外科手术或手术与正畸配合的方法进行治疗，无论在下颌体或下颌支作手术，均需作颌间固定，以促进伤口愈合及保持咬合关系。
外科治疗 下颌前突采用外科手术和正畸相结合的治疗方法，可取得更好的效果。在治疗前后都应做X线头影测量分析和上、下颌牙列石膏模型分析，及术后矫治器的准备工作。在X线头影图上主要分析蝶鞍 (S)、鼻根(N)、上牙槽座点(A)、下牙槽座点(B)之间联线所成的角度和下颌平面角的变化。常用的改正下颌前突外科手术有两种，一为在两侧下颌骨体部各截除一段骨块，另一种是作两侧下颌支的骨切开术。此二法皆借助于后退前份骨断块，再于新的咬合关系下固定，令其愈着，以改正畸形。采用何种方法，要根据病情、X线头影分析、石膏模型锯断拼对，或头影侧位X线片上剪纸样拼对的欲期效果而定。
下颌支骨截开术：可在下颌孔上方横行切开下颌支，也可以自乙状切迹上缘向下后斜行切开下颌支或将下颌支作矢状劈开。
❶在下颌孔上方横行切开下颌支时，为了增加骨断缘之间的接触面及避免因翼外肌牵拉使上份骨块过分移位，影响骨愈着，可使下颌支的内外侧骨断缘上下相错不在同一水平，即骨断缘呈斜面状。手术步骤：口内、口外作切口均可，一般多采用口外切口法，在下颌角后下方切开软组织，翻转嚼肌，显露出下颌支骨面，分离下颌支内侧血管神经束，可用骨钻、骨凿、电锯或钢丝锯切开骨，待双侧下颌切开后，后退下颌体，在新的咬合关系下作骨间和颌间固定，分层缝合软组织(图1)。
❷自乙状切迹上缘向下斜行截开下颌支，手术步骤：在下颌角后方作切口，剥离出乙状切迹骨面，自乙状切迹上缘向下至下颌支下后缘，将下颌支凿断。或在口内下颌支前，沿外斜线作切口，剥离下颌支内外面，显露骨面和下颌隆突，确定下颌孔位置，然后用锄形锯，在下颌孔后方，上自乙状切迹，上缘斜向下角锯开，放至术前预计的部位，令下颌支前后骨块重叠相接，缝合创口，口内作颌间结扎固定(图2)。
❸下颌支矢状劈开法，口内或口外作切口均可。口内切口沿下颌支前缘切开，剥离下颌支内外侧骨膜，显露下颌支。口外切口在下颌角后方，切开皮肤，显露下颌角
嚼肌附丽，切开骨膜，显露出下颌支内外侧面。先在下颌孔上方横断内侧骨外板，再沿下颌支前缘至磨牙后区垂直往下至下颌下缘切开骨外板，然后用凿自此由前往后将下颌支作矢状劈开。用同法劈开另一侧下颌支。再后移前份骨块(图3)。

图1 下颌支骨截开术之一

图2 下颌支骨截开术之二

图3 下颌支骨截开术之三

下颌体截骨术： 亦须于术前在X光片上分析研究手术方案，按前法在上下颌石膏模型上测量出两侧应截骨的范围。截骨的部位，多在下颌双尖牙区或磨牙区。一般截骨处要左右位置对称，有时为了采用失牙区截骨也可以左右不对称。为了骨断缘愈着良好，多采用阶梯式截骨，如在下颌双尖牙区截骨，先沿第二双尖牙牙槽窝至根尖稍下方切去一骨块，然后往前将下颌体作水平切开，至第一双尖牙根尖下方即向下垂直至下颌骨下缘切去一骨块，骨断缘则呈阶梯状。手术步骤：如在下颌双尖牙区截骨，先拔去下颌第二双尖牙，可自口内或口外切开软组织，剥离，显露下颌体颏孔区骨面，用钻在颏孔区沿下牙槽神经管除去颊侧硬骨质，显露出下牙槽血管神经束。按设计范围顺第二双尖牙长轴钻两排孔，使其上通牙槽窝下至下牙槽神经管，再于下牙槽神经管前下方，即顺第一双尖牙根尖下方直至下颌下缘钻两排孔，除去两排孔之间的骨质，即按钻孔的范围，将下颌体截断。使其断端呈阶梯状。在截骨时勿损伤下牙槽血管神经束。待两侧下颌体皆已截断后，后退前份骨块，在新的咬合关系下，用细不锈钢丝作颌间结扎或骨间结扎固定。分层缝合软组织(图4)。

图4 下颌体截骨术

下颌后移 下颌后移的病人，其上颌的大小和位置基本正常，前牙呈深超颌或深覆颌，后牙为远中颌关系， 面下1/3高度变短，侧面观更明显。下颌后移多因下前牙先天缺失，下牙弓小以及翼外肌功能不足或因下颌骨发育不全所造成。
矫治 幼年病人的下颌后移，如果上下前牙排列整齐，牙弓大小协调，可作翼外肌锻炼，即在中性颌位置上作嚼肌、颞肌及舌肌锻炼，可逐渐使后牙远中颌关系改为中性颌关系；如上前牙唇向倾斜，可戴前庭盾以限制前牙继续前倾，同时前庭盾也有助于口轮匝肌的锻炼。
年龄较大的病人，如上下牙弓大小协调，可用附斜面导板的上颌可摘矫正器，引导下颌前移，以改正深超颌及远中颌关系；如上牙弓过窄，应先扩大上牙弓， 然后作颌间牵引，以改正远中颌关系为中性颌关系。 如伴有深覆颌，则应先用颌平面板改正后， 才能用斜面导板或颌间牵引矫正远中颌。
外科治疗 下颌后移的外科治疗，手术时间，一般应在病人下颌骨发育已基本稳定时进行，大约在18岁以后。外科手术方法有两类，一为于下颌正中联合处植骨或安置医用有机合成物，以增加颏部向前的长度，故又称为颏部增长术；另一种为切开两侧下颌骨体部或支部。将前份断骨块向前移至所要求的部位，在新的咬合关系下固定。令其愈着。故又称其为断骨前移术。有时此二种联合使用，可同时改正咬合和外貌。对于伴有颞颌关节强直的病人，应先行关节再造术改正开口困难后，再考虑整复小颌畸形。无论采用何种治疗方法，皆需对病人的病史、X线头影、上下颌牙列石膏模型等详细分析，并需作上下颌牙列石膏模型锯断拼对或头影侧位X线片上剪纸样拼对以预测术后效果。
颏部增长术：适用于咬合关系尚可，而颏部明显后缩的病人。此可在口内沿下唇内侧前庭沟下唇系带上方作由左右侧颏孔区起止的横切口，直切穿骨膜，经剥离后，将下颌骨颏部自口内翻出，以完全暴露出颏部骨面。亦可在口外颏部正中下颌缘以下1.5cm左右处作横形切口，切开皮肤及皮下组织直至骨面，剥离显露出颏部正中骨面及下颌下缘。如植骨或植软骨，先适当去除些下颌颏

图5 颏部增长术

部正中部的皮质，将经修整适当外形的自体骨或软骨移植块，与颏部骨面紧密相粘，用不锈钢丝固定。若置入物为医用有机材料，如硅橡胶或丙烯酸酯等，颏部骨膜可不必切开。将塑造适当外形的填塞物置于颏部骨膜浅面软组织中即可，然后分层缝合软组织，并用弹性绷带加压包扎，以防止产生死腔或血肿，并藉以固定移植体(图5)。
断骨前移术：此法不但能改正外貌，并能改正咬合。断骨的部位和方法视病人情况而定，但皆必须保持断骨缘之间有一定接触面，以利于愈合。亦可用下颌骨体部梯形断骨法。如在颏孔区断骨，先拔除第二双尖牙，顺牙槽窝至根尖部将骨切开，去除颊侧骨壁，显露出下颌血管神经束，将其剥离分出，沿下牙槽管水平向前至所需的部位断骨，再向下垂直切开下颌骨下缘，待下颌骨两侧皆已切断后，前移前份断骨块至适当位置，作骨间及颌间固定。如下颌体部有失牙，也可利用此间隙作为断骨部位。有时前份骨块向前移而遗留有较大的空隙，可采用自体骨移植填充。有时为了掩盖口腔内骨或植骨块的创面，要利用颊粘膜带蒂组织瓣转移术覆盖。除下颌骨体部断骨前移外，还可以采用下颌支矢状劈开前移法。
下颌骨发育不全 下颌骨发育不全可以是先天的和后天的，可以发生于单侧，也可以发生于双侧。先天性下颌骨发育不全是由于在胚胎发育过程中受各种因素的影响使下颌骨发育不全，髁状突，下颌体及其升支过短过小。有认为是由于第一鳃弓发育不全所致，在胚胎第3～5周时第一鳃弓附近局部缺血，或因外伤形成血肿均可导致其发育不全。先天性下颌发育不全可伴有耳畸形、唇裂、腭裂、面横裂、舌系带过短，无牙等畸形。此外，母体营养不良、维生素缺乏也可以造成此种畸形。后天性下颌骨发育不全多由于在儿童时期下颌骨或髁状突损伤 （包括产伤）及炎症，如颞下颌关节炎，下颌骨骨髓炎，下颌骨骨折，尤其是颞下颌关节强直等所引起。创伤或炎症破坏了髁状突生长中心，影响下颌骨的正常发育，致使下颌骨发育不全。此外，放射治疗、维生素缺乏等也可引起颌骨发育障碍。后天性下颌骨发育不全的程度取决于髁状突生长中心遭受破坏的年龄，损害越早，畸形越严重。
先天性下颌骨发育不全发生于Pierre Robin综合征者，主要表现为下颌过小畸形、舌后退和腭裂。由于下颌过小畸形，发育不良，舌缺乏足够的间隙以致舌后退至咽部而阻塞呼吸道，因此新生儿可发生急性呼吸梗阻。患儿出生后常发生紫绀，仰卧时呼吸困难尤为明显，俯卧位时症状可缓解。常因喂养困难，继发营养不良而死亡。后天性下颌骨发育不全较常见于颞颌关节强直，如系双侧颞颌关节强直所致下颌骨发育不全，面下部有发育障碍畸形；颏部后退，两侧下颌骨短小，面下部1/3前后径及垂直长度均缩短，上颌及鼻显示过度向前下突出，形成特殊的小颌畸形外貌，严重者似“鸟嘴”样，下颌角前切迹明显凹陷，下颌角显著向下突出。因下颌骨发育障碍使牙弓变小而狭窄，牙的排列和垂直方向生长均受限制，造成咬合错乱，下颌磨牙倾向舌侧，下颌牙的颊尖咬于上颌牙的舌侧尖甚至无接触。下颌切牙位于上颌切牙之后并向唇侧呈扇形倾斜。病人睡眠时常有鼾声甚至不能安眠。单侧下颌骨发育不全者，患侧下颌骨与健侧相比，两侧下颌体及下颌支的长度有明显差异，患侧颌骨体及下颌支均短小。面下份两侧不对称，患侧丰满，健侧平坦，颏部与下颌中线均偏向患侧，与上颌中线相比可偏移1、2个切牙的距离。患侧口角及下颌角均较健侧为高。张口运动时下颌骨向患侧歪斜更为明显。 口内检查可见患侧颌平面高于健侧，这是由于下颌体向上弯曲与缩短的下颌支相连。同时伴有咬合关系紊乱。颞颌关节强直所引起的下颌骨发育不全，同时有颞颌关节强直的临床表现。
治疗 根据下颌畸形的程度，采取不同的治疗方法，儿童轻度畸形，可应用正畸方法治疗。下颌骨严重畸形不能用正畸方法治疗者，应采用手术治疗。手术的目的在于延长下颌骨长度，改善颌面部外形和恢复正常咬合关系。对于颞颌关节强直伴有下颌发育不全畸形者可先进行颞颌关节成形术，也可同时施行小下颌畸形整复术。在Pierre Robin综合征下颌发育不全的治疗中，还应注意解除呼吸困难，必要时行气管切开术。