上颌骨骨折

上颌骨是颜面中部最大的骨胳，左右各一，互相对称。其上面构成眼眶的下壁，下面为口腔的顶部，内侧壁构成鼻腔的外侧壁。骨体中间有上颌窦腔，形成一拱形支柱式结构。上颌骨有四个骨突，即额突、颧突、腭突及牙槽突，它与额骨、颞骨、鼻骨、犁骨、筛骨、泪骨和腭骨等均相联结。周围尚有窦腔，因此当上颌部受到轻度损伤时，由于力量常被各骨联结部和各窦腔骨壁所分散消失，不致于发生骨折，但如遇到较重的创伤时，这些相联结的骨缝，就成为薄弱的区域，此处容易发生断裂。同时尚可有邻近诸骨，如鼻骨和颧骨等的合并骨折。上颌骨除翼外肌和翼内肌附丽外，大部分都是一些较小的面容表情肌肉。上颌骨发生骨折以后的骨折段移位，主要是受到打击的力量和方向，受上颌骨骨体本身重量所支配。上颌骨骨壁薄，骨质疏松，血运非常丰富，伤后极易出血，但愈合力较强，因此伤后要及时处理，避免错位愈合。凡尚未与骨膜完全脱离的骨折片，决不能轻易摘除，其复位后易于成活。上颌骨的腔窦多，骨折后腔窦易暴露，腔窦内的细菌易进入伤口而致感染，但因血运丰富，所处的部位又有利于引流，在严密采取控制感染措施下，伴发骨髓炎的机会较下颌骨为少。上颌骨毗邻颅脑，损伤后易并发不同程度的颅脑外伤，特别在颜面中部发生损伤时，可伴发颅底骨折及大出血而直接危及生命。
根据上颌骨解剖特点，1901年Le-Fort将这些骨质薄弱、遭受损伤后易发生骨折的部位，分为三种类型。Ⅰ型，骨折线多数自犁状孔下部开始，水平地在牙根尖、牙槽骨部与上颌结节上方，向后延至两侧翼颌突缝隙处。Ⅱ型，骨折线经过两侧鼻骨、泪骨、眶底，然后经过颧骨眶下孔附近，向下而延伸至上颌结节后，达到翼颌突缝。Ⅲ型，骨折线经过鼻骨、泪骨、眶底，同时横过两侧眶骨的额突，造成颅面分离。这类颜面中1/3处横断骨折，多数兼有颅底骨折，并发颅脑损伤。由于创伤性质是复杂而多样的，如所承受暴力的距离和打击力量及方向的不同，所发生的骨折也不可能整齐一致，常不出现上述典型的类型，因而临床上根据实际骨折发生的部位，将其分为低位及高位骨折两型。低位骨折： 骨折线多数自犁状孔下部开始，但亦可略超过犁状孔基部，而后在牙槽骨牙根尖上方，水平地向两侧上颌结节扩展，并延至蝶骨的翼颌突缝，有时暴力来自侧方，可使腭突的中缝裂开，一侧的犁状孔基部至同侧的翼颌突缝处裂开，致使上颌骨呈低位单侧锥体折裂。高位骨折： 骨折线自鼻骨、泪骨、眶底，而后经过颧骨下方的附近而达到翼颌突缝。骨折线两侧可以相对地对称，亦可以不对称，不发生在一个平面。严重的上颌骨骨折，骨折线可横越两侧额突，造成颅面分离，并发严重颅脑外伤。
上颌骨骨折后除疼痛、局部肿胀、流血以及并发不同程度的脑震荡外，检查诊断中应注意下列特点。
❶骨折段移位和咬合错乱： 上颌骨除翼内肌外，无强有力的肌肉附丽，移位的方向主要取决于打击力量的方向和骨折段本身的重力，一般常向后、下、内方移位，产生后牙先接触，前牙无接触的开合关系。触诊或让病人作咀嚼动作时，可发现上颌骨有异常动度。上颌骨侧方如受暴力打击时，可造成上颌骨向一侧移位、嵌顿，一侧面型塌陷，腭中部粘骨膜撕裂，咬合错乱。正中部受暴力时，上颌骨向后方嵌顿移位，面中部凹陷，鼻腔流血，咬合呈锁合状，开口受限。在高位颅面分离的骨折时，由于上颌骨下坠移位，可明显见脸形变长，并可出现复视。软腭下坠堵塞咽腔，再加上血性分泌物从后鼻孔流入咽腔，咬合错乱，均能影响吞咽和呼吸。并发颅前凹骨折时，可见脑脊液由鼻孔流出，形成脑脊液鼻漏。并发颅中凹骨折时，脑脊液由耳道流出，形成脑脊液耳漏。
❷眼眶周围瘀血： 由于眼睑周围组织疏松，上颌骨骨折后结合膜和眼睑常有组织内出血，致两侧眶周均呈青紫状，好象戴置一副黑眶边的墨镜，故称为“眼镜症状”。此点在诊断上颌骨骨折中甚属重要。但如若单侧低位锥体骨折，而伤口又与上颌窦腔相通，血液易向外引流，不致全部浸及伤侧眶周组织内，则眶周皮下淤血较前者为轻。
❸视觉障碍： 上颌骨骨折波及眶板，骨折段并向下移位时，则可使眼球下降，如两眼不在同一平面上，就会出现复视。伤及动眼神经时，双眼运动不协调，也可出现视觉障碍。损伤视神经或眼球，则可影响视力，甚而造成失明。
X线检查有助于诊断上颌骨折，上颌骨华氏位拍片，或曲面体层片可以显示上颌骨的全貌、骨折的类型、范围、性质以及移位情况，同时可以了解有无鼻骨、颧骨、颧弓的合并伤。但在合并严重颅脑外伤时，应尽量少搬动病人，根据临床症状作出诊断，进行抢救与治疗，俟情况允许后再补摄X线片。
上颌骨毗邻颅脑，严重的高位骨折时，易并发较重的颅脑损伤，故首先以判断和治疗颅脑损伤为主。采用暂时夹板以衬托下坠的上颌骨，保持呼吸道通畅和压迫腔窦止血。出现脑脊液鼻漏及耳漏时，应任其畅流，不宜堵塞和冲洗，同时应选用易通过血脑屏障的抗菌药物如磺胺嘧啶钠和氯霉素，以防止逆行性感染，而并发化脓性脑膜炎。一俟颅脑情况控制后，应及早施行复位固定，因上颌骨骨折纤维愈合较下颌为早，两周左右即可发生错位愈合。治疗上颌骨骨折的步骤，首先采用手法复位，然后应用颅颌固定方法，将折断的上颌骨压迫悬吊固定在头颅的石膏帽上，并辅以颏托，以矫正咬合。这样有利于开口进食和术后护理。也可采用颌间夹板固定。此法尚可通过橡皮圈的持续性弹性牵拉，使不易手法复位的颌骨，或早期已错位愈合的陈旧性上颌骨骨折，逐渐复位。单侧上颌骨骨折时，可用对侧牙列作牙弓夹板，并加用吊颌帽辅助固定。此外在上颌骨开放性的伤口中，清创后可在上颌骨骨折的各断端钻孔，而后用不锈钢丝作内固定，也可在闭合性的上颌骨折断端的相邻部位作切开复位，再用金属丝作内固定。不能用牵拉复位的陈旧性上颌骨骨折，可作上颌骨低位断骨术，使整个自犁状孔以下至两侧翼颌突的上颌骨完全游离，而后重新调整恢复正常咬合，用颌间结扎及吊颌帽固定。