三尖瓣狭窄tricuspid stenosis

三尖瓣叶因风湿病等使其粘连、短缩致瓣膜口面积（或直径）小于正常，叫三尖瓣狭窄。多与二尖瓣、主动脉瓣病变合并存在。由于三尖瓣口狭窄右心室舒张时血流由右心房排入右心室受阻，右心房压力增高，病人有疲倦、呼吸困难、三尖瓣区有明显舒张期杂音、颈静脉过度充盈、肝肿大、腹水等表现。扇形B超、心导管造影等有助于诊断。病情严重者可手术治疗。

三尖瓣狭窄tricuspid stenosis

指因纤维化或先天性异常使三尖瓣不能正常开放，致瓣口狭窄的一种心脏病。病因以风湿性、先天性及感染性心内膜炎为主。由于右室充盈受阻，使右房扩大及体静脉系统压力增高。治疗以对症疗法为主。重症可置换人工瓣膜。

三尖瓣狭窄

三尖瓣狭窄比较少见，先天性者更为少见，其病因可为三尖瓣发育不良，瓣环纤维化、狭小，致使瓣叶细小，瓣孔狭窄； 亦可为三个瓣叶的游离缘互相融合，瓣孔狭小。后天性三尖瓣狭窄多为风湿性心脏瓣膜病变的一个组成部分，多数病例伴有二尖瓣和（或）主动脉瓣病变。风湿性心脏瓣膜病局限于三尖瓣的病例非常少见。三尖瓣狭窄往往伴有不同程度的三尖瓣关闭不全，单独三尖瓣狭窄则很少见。除风湿性病因之外，心内膜弹力纤维增生症、全身性红斑狼疮亦可引致三尖瓣狭窄；细菌性心内膜炎的赘生物、血栓、转移性肿瘤或粘液瘤等也可能堵塞三尖瓣瓣口，产生狭窄，但均甚少见。
风湿性三尖瓣狭窄的发病过程与二尖瓣狭窄相似，病变早期瓣叶及其游离缘呈现水肿和赘生物，继而在炎变愈合过程中，瓣膜交界互相粘连融合，瓣口狭小，瓣叶瘢痕化、纤维化、增厚、硬变、卷缩。瓣膜下组织，如腱索和乳头肌亦增厚、缩短，但钙化很少见。三尖瓣的开启和闭合功能均受到限制，既产生瓣膜狭窄，同时又存在关闭不全。
三尖瓣狭窄的病理生理改变主要是右心房血流进入右心室受到障碍，右心房与右心室之间存在明显的舒张期压力阶差，右心房平均压往往升高到1.33～2.67kPa。右心房显著扩大和肥厚。体循环静脉回流受阻，压力升高；上腔静脉、颈静脉郁血、扩大；肝肿大；并可呈现腹水和水肿。由于右心室舒张期充盈不足，排血量相应减少。
常见的临床表现为右心衰竭症状。病人易感倦乏、胃纳不佳、恶心、肝区疼痛、腹部饱胀和下肢水肿。三尖瓣狭窄病变不引起肺循环充血，因而很少呈现劳累后气急、端坐呼吸、阵发性呼吸困难等症状。即使并有二尖瓣狭窄，因肺循环充血引起的上述症状也较单纯二尖瓣狭窄病人为轻。三尖瓣狭窄程度较重的病例，面颊、口唇可呈现轻度紫绀；颈静脉怒张，搏动明显； 静脉压升高。窦性心律，病人心房搏动波可呈现增大的“a”波。肝显著肿大并有压痛，有的病例在心脏收缩前期可触及搏动，常有腹水和下肢水肿。心脏体征随是否伴有其它瓣膜疾病而异。重度三尖瓣狭窄病例由于右心房巨大，心浊音区右界扩大。胸骨左缘第四、五肋间可听到舒张期低音调隆隆样杂音，深吸气时杂音响度增强。少数杂音响亮的病例尚可扪到震颤。
X线检查示右心房显著扩大，上腔静脉阴影增宽。单纯三尖瓣狭窄病例肺动脉和右心室不扩大，肺野比较清晰。伴有二尖瓣狭窄者则左、右心房均扩大，而肺动脉扩大和肺血管郁血却不甚显著。心血管造影显示右心房扩大，造影剂滞留在右心房内的时间延长，右心室延迟显影，且浓度较低。
心电图示右心房肥大，“P”波增高、增宽并有切迹，但不显示右心室肥大征象。伴有二尖瓣狭窄的病例则显示左、右心房肥大。
右心导管检查示右心房压力显著升高，“a”波高大，右心房和右心室之间存在显著的舒张期压力阶差，运动时压差增大。
超声心动图检查显示右心房腔扩大；三尖瓣瓣叶增厚、变形；舒张期瓣叶活动受限制；前瓣叶早期关闭活动(E-F斜率)减弱或消失。
单独三尖瓣狭窄诊断较易明确，但这类病例少见。多瓣膜病变患者三尖瓣狭窄易被忽视，如体循环静脉系统郁血严重，静脉压明显升高而肺动脉高压轻微者，应考虑合并存在三尖瓣狭窄。有的多瓣膜病变病例，并存的三尖瓣狭窄术前未得到诊断，仅在心脏手术过程中经右心房手指探查才被发现。多瓣膜病变施行手术治疗时，如对三尖瓣狭窄未作处理则术后右心衰竭的症状仍将持续存在，影响二尖瓣及（或）主动脉瓣手术治疗的效果。
三尖瓣狭窄的外科治疗方法可选用：
三尖瓣交界直视切开术 这种手术只适用于不并有关闭不全的单纯三尖瓣狭窄，瓣膜病变较轻，除交界融合之外，瓣叶、瓣环及瓣下组织无明显纤维化增厚或缩短的病例。在体外循环灌注心肌冷停搏液下先纠治二尖瓣及（或）主动脉瓣病变，然后切开右心房，直视下切开融合的三尖瓣隔瓣叶和前瓣叶交界，再切开隔瓣叶和后瓣叶交界；或切开融合的隔瓣叶和前瓣叶交界后再切开后瓣叶，使三尖瓣分离成两个瓣叶，瓣口能容纳两指。前瓣叶和后瓣叶融合的交界不宜切开，否则容易产生严重关闭不全。
三尖瓣替换术 三尖瓣瓣叶及瓣下组织病变较重或并有关闭不全者则需切除病变的三尖瓣，替换以人造瓣膜。三尖瓣替换术后血栓形成的并发率较高，因此宜选用中央血流的生物瓣膜或低支架机械瓣膜。替换的人造瓣膜外径应比房室环小，以免人造瓣膜过大，压迫损伤心室间隔和心内膜组织。在体外循环灌注心肌冷停搏液下，先纠治其他瓣膜病变，再纵向切开右心房，治瓣环在靠近基底部切开前瓣叶和后瓣叶，并切断一部分乳头肌，然后切除前瓣叶和后瓣叶，但保留较宽的与瓣环相连的瓣叶基部。切除隔瓣叶时需注意保留更多的瓣叶组织和腱索，以便于与人造瓣膜相缝合。这样在隔瓣部位可避免放置的缝线穿越瓣环，损伤传导组织引起完全性传导阻滞。由于三尖瓣环和隔瓣叶基底部组织均不甚坚韧，放置的褥式缝线宜衬垫小块合成织物垫片以防结扎时撕裂组织。术后需长期服用抗凝药物，预防血栓形成。

---

三尖瓣狭窄

风湿性三尖瓣狭窄很少单独存在，多同时合并二尖瓣和主动脉瓣病变，且常伴有不同程度的三尖瓣关闭不全。女性较男性多。非风湿性的三尖瓣狭窄见于先天性畸形、全身性红斑狼疮、类癌综合征、心内膜弹力纤维增生症或右心房粘液瘤。
风湿性三尖瓣狭窄时，瓣叶交界部粘连、融合、瓣孔缩小。右心房肥大和扩张，可形成类似室壁瘤样的巨大右房。上腔静脉也明显扩大。右心房与右心室间舒张期压力阶差是本病最明显的血流动力变化，此时右心室舒张期充盈不足，排血量减少，右心房及体静脉系统压力增加。若平均舒张期压力阶差超过5mmHg，即足以引起体静脉淤血。由于静脉压长期升高和肝脏淤血，可产生腹水。
临床表现主要为疲倦、呼吸困难和腹水。胸骨左缘第三至五肋间有低调的隆隆样舒张中期到晚期杂音，伴收缩期前增强，深吸气时亦增强，可扪到舒张期震颤。颈静脉过度充盈，窦性心律患者可见有巨大的心房搏动波(a波)，肝肿大显著，常有腹水及下肢浮肿。
X线检查示右心房及上腔静脉极度增大，而肺动脉不明显扩大，肺野比较清晰。心电图示右心房肥大，P波高耸而尖锐，但无明显右心室肥大表现，合并二尖瓣狭窄者，P波高宽而有切迹或出现心房颤动。
多瓣膜病变患者，如有严重体静脉淤血体征而无明显肺动脉高压表现者，应考虑三尖瓣狭窄的存在。二尖瓣狭窄病人经手术分离交界后，右心衰竭表现持续不消退者也应考虑合并本病的可能。
发生充血性心力衰竭者按治疗心力衰竭常规处理。由于腹水较多，有时须作腹腔放液术，以减轻痛苦。本病可施行三尖瓣分离手术，但由于多合并二尖瓣狭窄，一般多与二尖瓣交界分离术同时进行。病变严重者应考虑人造瓣膜替换术。