三叉神经后根切断术

三叉神经后根切断术是治疗三叉神经痛的有效疗法之一，作用原理是根据华韧神经退变定律，即切断神经的节后纤维则其中枢段退变，不会再生。Spiller (1901)首先提出，同年Frazier经颞部入路首先获得成功，开始时作后根全切断，后逐渐改进为选择性切断，称为Spil-ler-Frazier手术。Dandy (1925)改用经枕下入路作三叉神经后根部份切断术，取其暴露简便，能发现局部病变并有利于保存面部触觉，称为Dandy手术。此两种方法虽各有优缺点，但至今仍被广泛应用。
(1) 经颞入路三叉神经后根切断术： 适用于三叉神经痛患者其疼痛限于第2、3支，药物或其他疗法无效者。手术方法：病人取坐位，局麻或针麻，在颧弓上缘外耳孔前2cm处向后上作长约6cm直线皮肤切口，切开及分开颞肌筋膜及颞肌，颞骨钻孔，扩大骨窗至直径4cm。沿中颅窝底硬膜外分离并抬起颞叶，顺脑膜中动脉或其骨沟找到棘孔，以小棉球紧塞该孔，阻断脑膜中动脉血流后电凝并切断该动脉。在该孔前内方数毫米处即可见卵圆孔外缘，分开硬膜与包在三叉神经上的固有膜达半月节及后根处。在剥离时病人常感剧痛，可加用短暂麻醉剂。切开固有膜，可见灰白色感觉根纤维及扇状半月节浸在脑脊液中，感觉根的下外侧2/3为第2、3支的感觉纤维。第1、2支纤维间有时可见一三角形间隙。在半月节后约5mm处，根据疼痛部位将第2、3支后根纤维作选择性切断(图1)，在此过程中反复检查病人面部痛觉缺失情况至满意为止。在感觉根深部有三叉神经运动支，呈白色，粗2～3mm，由后内向前外走行，注意避免损伤。Wilkins(1966)应用同样入路，但在开颅后切开硬脑膜，在硬脑膜下沿岩嵴向内找到三叉神经麦氏腔，其中有脑脊液，触之有柔软感，病人感到三叉神经分布区疼痛。切开硬膜及固有膜可见感觉根，同前述方法将神经根选择性切断。硬膜内入路适用于硬膜与颅底及固有膜有紧密粘连不易分离者。其优点为不需切断脑膜中动脉，减少分离时疼痛及出血，不致损伤岩浅大神经。但有时可损伤颞叶。有人改进在处理棘孔后，在该孔内后方切开硬脑膜，再按上法手术以避免损伤颞叶。经颞入路应用较广，其方法较简便安全，术后反应较少。缺点为有时可损伤运动支，术后可并发角膜炎。因岩浅大神经损伤可产生周围性面瘫，鼻粘膜干燥。少数高龄病人有动脉硬化及高血压者，术中、术后可发生脑卒中。部份病例有面部感觉异常。对伴有三叉神经第一支疼痛者，及疑为继发性三叉神经痛者均不适用此入路。术后复发率约10%。

图1 经颞入路三叉神经后根切断术

1. 示三叉神经感觉根纤维 2.切断部分感觉根后，暴露运动根

(2) 经枕下入路三叉神经后根切断术： 即在三叉神经感觉根进入桥脑前不远处切断。Dandy (1925)认为此法的优点是： 可保留面部及角膜的部分触觉以避免产生角膜炎，易保留运动支，复发率较低。且有利于发现继发性三叉神经痛的病因如肿瘤，血管畸形等。对许多所谓原发性三叉神经痛病例，在手术时可以看到由小脑上动脉襻及岩静脉前支压迫或盘绕三叉神经感觉根的情况，手术可去除病因而不必切断神经。此入路适用于原发性三叉神经痛(包括第1,2,3支痛)，疑为继发性三叉神经痛，需作小脑桥脑角探查者，高龄有高血压者，反复作过三叉神经节封闭或曾行颞侧入路手术后复发者，双侧性三叉神经痛一侧运动支已损伤者，头面部恶性病变引起疼痛除需作三叉神经根切断外，尚需同时作其他颅神经及颈神经切断者。手术方法：侧卧位或坐位，局麻或全麻，患侧枕部作倒钩形或直线切口，分开枕下诸肌，枕骨鳞部钻孔，扩大骨窗，切开硬膜翻向内侧，探查小脑桥脑角可分别见到内耳孔，听神经，面神经及岩静脉，再向前约距内耳孔1.5～2.0cm可见三叉神经根。岩静脉如妨碍操作可电灼或银夹处理剪断。运动支位于感觉根前内侧3～4mm处。来自面部的感觉纤维在此处分布不规则，主要位于其后下2/3处为痛温觉纤维，触觉纤维在其前上侧。用锐刀或剪切断感觉根后下2/3～3/4，以获得满意的止痛效果为度 (图2)。在手术显微镜下如见有小脑上动脉襻或岩静脉前支盘绕或压迫三叉神经感觉根时，可将血管分开并在两者间置放氯化聚乙烯海绵或硅酮海绵将神经与血管隔开，而不需切断神经亦可获止痛效果。经枕下入路手术较经颞入路手术操作容易，但术后出血的危险较大。术后反应如头晕，耳鸣，呕吐等亦较明显，有时可并发颅神经症状，如面瘫、听力丧失、舌咽神经及迷走神经损伤症状及小脑症状等。

图2 经枕下入路作三叉神经后根切断术

1. 三叉神经运动根 2. 三叉神经感觉根 3. 切断的岩静脉4. 听神经及面神经 5. 舌咽神经及迷走神经