21羟化酶缺陷
21羟化酶缺陷占先天性肾上腺皮质增生症的90%以上。按其缺陷轻重程度可分为单纯男性化型和男性化伴失盐型两类。
单纯男性化型 本型占50～80%，为21羟化酶部分缺陷所致。从孕酮转化为11去氧皮质酮，17羟孕酮转化为11去氧皮质醇等步骤有了障碍，皮质醇的合成和分泌减少，通过反馈抑制减弱，下丘脑促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)和ACTH分泌增多，致肾上腺皮质增生，皮质类固醇激素的生物合成增多，因此本型皮质醇和醛固酮的合成仍可达到正常需要水平，但11去氧皮质醇及11去氧皮质酮的前身物质，如孕酮、17羟孕酮在肾上腺皮质中堆积，且大量分泌到血液中，经肝脏代谢形成孕三醇等代谢产物随尿排出。由于17羟孕烯醇酮与17羟孕酮在肾上腺皮质内堆积，去氢异雄酮和Δ4雄烯二酮的生物合成增多，二者都为17酮类固醇(17KS),Δ4雄烯二酮可转化为睾丸酮，所以男性患者表现为早熟性生殖器巨大畸形，女性为假两性畸形。如女性胎儿在5个月以前发病，则外生殖器异常较明显，阴蒂增大似男性阴茎，阴道及尿道均开口于泌尿生殖窦的深部，外生殖器只见一个开口，易被误诊为尿道下裂、隐睾症。若在胎儿5个月后发病，只见阴蒂增大，阴道及尿道有各自的开口。以后过多雄激素的作用可见第二性征过早出现，身高迅速增长，骨骺过早融合，骨龄大于身高年龄，身高年龄大于实际年龄。青春期乳房不发育，月经不来潮，有喉结，音调低沉，由于骨骺融合发生早，故病人最后身材多数较矮小，未接受治疗者在10～12岁时即不再长高。男性病例由于垂体促性腺激素的分泌受抑制，儿童期睾丸大小与实际年龄相符，青春期后常落后于实际年龄，睾丸呈未成熟状，与增大的阴茎不相称。皮质醇合成障碍，患者抵抗力常低，每当感染、手术或外伤等应激情况下，病势严重有类似肾上腺危象的表现。ACTH分泌增多，皮肤粘膜常有色素沉着。血17羟孕酮明显增高，可达85～860倍于正常。24小时孕三醇可达10mg以上(正常人<2mg/24h)。孕三醇是17生酮类固醇(KGS)的一种，因此测定尿中KGS可间接了解孕三醇的排量，可达3～9倍于正常值。24h尿17酮类固醇亦增高，可达20余倍正常值。
男性化伴失盐型 占总数15～30%，主要由于21羟化酶严重缺陷所致，孕酮和17α羟孕酮的21羟化作用皆受障碍，醛固酮和皮质醇合成均减少。可能在出生后第一周即开始有症状，患儿拒食、呕吐、腹泻、淡漠、脱水，在急性危象时有循环衰竭伴紫绀苍白，有时有抽搐。男性化表现程度常比单纯男性化型明显。常有高血钾、低血钠和低血氯等严重电解质紊乱，二氧化碳结合力降低提示代谢性酸中毒，心电图呈高血钾表现。如不及时治疗，常迅速死亡。因症状酷似小儿幽门狭窄并发胃肠道感染，故易误诊，甚至进行手术。有时婴儿在未出现明显脱水和循环衰竭以前可因高血钾引起心脏停搏猝死。
治疗 (1)理糖激素：主要是采用皮质醇类抑制过多的ACTH释放，减少雄激素等的过度产生，并替代自身皮质醇的不足。用量宜适当且须经常酌情调整剂量。通常采用皮质醇、皮质素或强的松口服，详见下表。开始5～10
先天性肾上腺皮质增多症激素治疗的剂量
| 年龄（岁） | 治疗时尿17KS
(mg/24 h) | 皮质素（可的松）(mg/d) |
| 初剂量 | 维持量 |
| <2 | 0.5～1.5 | 25 | 12.5～25 |
| 2～6 | 2.5～4.0 | 50 | 25～50 |
| 6～12 | 4.0～6.0 | 100 | 37.5～75 |
| >12 | 6.0～16.0 | 100 | 37.5～75 |
天宜大量，以达到迅速有效地抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，当尿17KS抑制达正常水平即迅速减量，摸索一合适的最小维持量保持其抑制作用，通常经1～2周可减至维持量，可采取1/3量晨服，2/3量睡前服，有主张午夜投药对肾上腺皮质功能达到较大的抑制。当有应激情况时，ACTH释放增多，皮质激素须相应增加2～3倍；如严重应激，则甚至需要增加10倍剂量。判断激素用量是否适当可参考：
❶根据不同年龄病人的尿17KS排量调正用量（详见表）:
❷参考24小时孕三醇排量调正剂量，小于1岁患儿<0.1mg,1～5岁<0.3mg,5岁以后不超过0.5mg;
❸测定生长曲线、骨年龄以判断治疗是否恰当。开始治疗时每月测一次尿17KS，孕三醇、血17羟孕酮，据以调整用量，如病情稳定，一年后可隔3～6月测定一次。女性患者需终生服药，男性患者主张服至骨骺完全融合，睾丸发育成熟，但中断治疗存在一定危险性，而且血中ACTH持续过强地对肾上腺不断刺激，有可能诱发肾上腺肿瘤。治疗效果与酶缺陷的严重程度和开始治疗的时间密切有关，如2岁内治疗，患儿将获得正常的生长和发育。2～10岁间诊治，可抑制骨骺的发育，防止过度迅速生长，但最后不能完全达到正常成人的高度，男性化征象可被抑制。11岁以上开始治疗，则骨骺大多已融合，身高增长较困难，男性化征象可被抑制，很快出现第二性征，有乳房发育，月经来潮，成年女性有时可受孕并正常分娩。
(2) 理盐激素：对失盐型须应用适量的理盐激素替代。常采用醋酸去氧皮质酮(DOCA)或9α-氟氢皮质素，肌注DOCA1mg约相当于口服氟氢皮质素0.05mg，调整剂量参考血压、体重、浮肿及血电解质平衡情况决定，一般情况下可每天用氟氢皮质素0.06mg/m
2。轻型失盐者每天给2～5g食盐可保持电解质平衡。如婴儿处于严重脱水和失钠，氯化钠用量根据年龄和体重静脉补充3～8g，同时给去氧皮质酮每天1～3mg，和琥珀酸氢皮质素50mg静脉滴入，一旦好转及时改为口服。其疗程很难确定，不少病例随年龄增长，对失盐的适应能力有所提高，病情有逐渐减轻的趋势，随之酌情减少药量，增加食盐的进量。
(3)外生殖器矫形： 女性假两性畸型的阴蒂增大和阴唇融合常需做矫形手术，最好在1～3岁时进行。手术时间太早，分离的阴唇易于再度融合，不易成功。如太晚对患儿的精神心理不利。一旦女性假两性畸形患儿已误作男孩抚养，多数不愿改变原性别，但理糖激素治疗后，卵巢功能恢复，可导致月经来潮，乳房发育，宜切除卵巢和子宫，补充睾丸酮治疗。