风湿性心脏病

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风湿性心脏病是指风湿热后所遗留下来的心脏病变，以心脏瓣膜病变为主，故也称为风湿性心瓣膜病，简称为风心病。风湿热好发年龄为7～15岁，瓣膜病变多见于20～40岁。风心病以二尖瓣病变最常见，其次为主动脉瓣，单纯三尖瓣或肺动脉瓣病变少见。风心病女性多于男性，严重预后为心功能不全，在慢性瓣膜病的基础上还可有反复发作的风湿性活动。该病属中医“心痹”、“胸痹”、“心悸”范畴。

1 诊断标准

1．1 病名诊断

1．1．1 临床表现：最常见的主诉为心慌气短、动则加剧、心前区不适、胸闷。伴有风湿活动时可有发热、关节肿痛、心功能进行性减退。

1．1．2 发病特点：有风湿热病史，多为慢性病程，反复发作。

1．1．3 诱发因素：气候变化，劳累过度，居住环境潮湿。

1．1．4 检查项目：必要的检查项目有链球菌感染的检测，心电图、X线检查、超声心动图。有风湿活动时可见血沉升高，抗“O”阳性，C反应蛋白阳性；心电图异常有窦性心动过速，各种心律失常，房室传导阻滞，ST－T改变及各瓣膜损害所致的特殊改变，如二尖瓣P波等；X线检查多因瓣膜损害而相应出现心影增大；超声心动图检查可发现心脏增大，有时可见有瓣膜水肿和增厚。

参考检查项目有，24h动态心电图、心功能测定、血清酶学、免疫球蛋白、咽拭子培养、血常规等。

1．2 分类诊断

1．2．1 分型、分期

1．2．1．1 二尖瓣狭窄：几乎都是风湿热的后遗症，因风湿性心脏病反复发作后，瓣膜相互粘连、增厚、变硬，使瓣膜不能完全开放，瓣孔口径缩小，阻碍血流前进，造成血流动力的改变。根据病变的发展，有3期不同的表现：

代偿期：无症状或只有轻微的症状，有明显的体征。

左心房衰竭期：呼吸困难和紫绀，多发生在劳累后，有时为阵发性，甚至发展为端坐呼吸；紫绀见于颧部和口唇，形成“二尖瓣面容”。常见咳嗽，多为干咳，在夜间睡眠及劳动后加重。咯血，表现为痰中带血。并发肺梗塞时可出现较大量的咯血，并发急性肺水肿时咯粉红色泡沫样黏液。

右心衰竭期：长期肺动脉高压使肺小动脉由痉挛而硬化，造成右心室肥大并扩张并发诸症。

1．2．1．2 二尖瓣关闭不全：因二尖瓣膜增厚、缩短、畸形及乳头肌、腱索的缩短，使瓣膜不能完全闭合，导致部分血流返流。轻度关闭不全可无症状，病变加重则出现乏力、心悸、劳力性呼吸困难及急性肺水肿等，常见体征为心尖搏动范围增大，可闻及高调吹风样全收缩期杂音。

1．2．1．3 主动脉瓣狭窄：轻度者无症状，随瓣膜狭窄程度加重，最早的症状是疲乏感，典型的症状有眩晕或昏厥、心绞痛、左心衰。主动脉第二听诊区可闻及响亮粗糙的收缩期杂音，向颈部传导。

1．2．1．4 主动脉瓣关闭不全：早期无症状，或仅有心悸和头部搏动感，心前区不适；晚期产生左心功能不全和肺淤血症状。体征有在主动脉瓣区舒张期杂音，主动脉第二心音减弱或消失，周围血管征中有水冲脉、枪击音、毛细血管搏动等。

1．2．2 分级(心功能分级)

Ⅰ级：活动不受限制，仅有心脏体征。

Ⅱ级：休息时无症状，但一般体力活动时(如步行1．5～2km、上三楼及上坡等)可引起疲乏、心悸、呼吸困难等。

Ⅲ级：体力活动明显受限制，轻微体力活动(如步行1．5km、上二楼及上小坡等)即出现心悸、呼吸困难等心力衰竭症状或发作心绞痛，并有一定程度的水肿。

Ⅳ级：休息时仍有心力衰竭症状及体征，内脏淤血及水肿明显。

1．2．3 分度

1．2．3．1 二尖瓣狭窄：根据临床表现及手术中发现的瓣孔缩小程度分度。

轻度：Ⅰ级。瓣孔直径在1．2cm以上。

中度：Ⅱ级、Ⅲ级。瓣孔直径在0．8～1．2cm之间。

重度：Ⅳ级。瓣孔直径在0．8cm以下。

1．2．3．2 二尖瓣关闭不全

轻度：Ⅰ级。

中度：Ⅱ级、Ⅲ级。

重度：Ⅳ级。

1．2．3．3 主动脉瓣狭窄

轻度：Ⅰ级。无症状。

中度：Ⅱ级、Ⅲ级。典型的症状有眩晕或昏厥、心绞痛。

重度：Ⅳ级。

1．2．3．4 主动脉瓣关闭不全

轻度：Ⅰ级。

中度：Ⅱ级、Ⅲ级。有心悸和头部搏动感。

重度：Ⅳ级。

1．3 证类诊断

1．3．1 心脉瘀阻证(ZZXX307)

主症：胸闷心悸，两颧黯红，唇甲青灰。

兼症：咳嗽甚至咯血，头晕乏力。

舌脉：舌暗红或有瘀斑、瘀点，脉沉细。

1．3．2 痰浊瘀阻证(ZYTX60)

主症：心悸气短，胸脘痞满，呕吐痰涎。

兼症：形寒肢冷，纳呆。

舌脉：舌淡，苔滑或白腻，脉弦滑。

1．3．3 心脾两虚证(ZZXP70)

主症：心动悸不安，少气懒言，面色无华。

兼症：动则汗出，头晕目眩。

舌脉：舌淡红，苔薄白，脉细或结代。

1．3．4 心肾阳虚证(ZZXS40)

主症：面色晦暗，心悸，浮肿，喘息不得平卧。

兼症：形寒肢冷，小便短少。

舌脉：舌淡苔薄白，脉沉细无力。

1．3．5 气阴两虚证(ZYVY30)

主症：心悸怔忡，虚烦失眠，神疲乏力。

兼症：手足心热，大便干结。

舌脉：舌红少苔，脉结代或细数。

2 疗效标准

2．1 综合疗效评定

显效：治疗3个月内主症有所改善，主要检测指标趋于正常，病情程度积分下降≥2／3。

有效：治疗3个月内主症有所改善，主要检测指标数值有所改善，病情程度积分下降≥1／3而＜2／3。

无效：治疗3个月内未达到有效标准。

加重：治疗3个月内，主要症状较治疗前有所加重，检测指标数值异常程度增加。

2．2 心功能评定标准

显效：心功能纠正至Ⅰ级，症状、体征及各项检查明显改善。

有效：心功能进步1级，而未达到Ⅰ级心功能，症状、体征及各项检查有所改善。

无效：心功能无明显变化。

加重：心功能加重。

2．3 证候计分评定

2．3．1 计量评分

2．3．1．1 心悸

3分：持续心悸，心率＞110次／min，影响日常活动。

2分：心悸经常发作，心率90～110次／min。

1分：偶发心悸。

0分：无心悸。

2．3．1．2 气喘

3分：气喘持续，不能平卧，或夜间阵发性气喘，严重影响日常生活。

2分：平地步行气喘亦有发作。

1分：登高时有气喘发作。

2．3．1．3 乏力

3分：休息时亦感乏力。

2分：稍有活动即感乏力。

1分：活动时即感乏力。

0分：乏力消失。

2．3．1．4 浮肿

3分：全身浮肿。

2分：肢体浮肿。

1分：两足内踝浮肿。

2．3．2 疗效评定

显效：证候大部分消失，证候积分为0或下降2／3。

有效：证候部分消失，证候积分下降1／3。

无效：未达到有效标准。

加重：治疗后证候积分超过治疗前者。

3 分证论治

3．1 心脉瘀阻证

治法：活血化瘀。

主方：血府逐瘀汤加减(《医林改错》)。

药物：当归15g 生地15g 川芎10g 桃仁10g 红花6g 赤芍10g 柴胡9g 枳壳6g 丹参15g

3．2 痰浊瘀阻证

治法：化痰行瘀。

主方：导痰汤加减(《济生方》)。

药物：陈皮10g 茯苓15g 半夏10g 制胆星6g 枳实10g 郁金10g 石菖蒲10g 丹参10g

3．3 心脾两虚证

治法：益气养血。

主方：归脾汤加减(《妇人良方》)。

药物：党参10g 黄芪15g 当归10g 白术10g 茯苓10g 白芍10g 大枣5枚 桂圆肉6g 鸡血藤15g 远志10g

3．4 心肾阳虚证

治法：温阳利水。

主方：真武汤加减(《伤寒论》)。

药物：桂枝10g 制附子10g 黄芪15g 茯苓15g 白术15g 泽泻15g 防己10g

3．5 气阴两虚证

治法：益气滋阴，补血复脉。

主方：炙甘草汤加减(《伤寒论》)。

药物：炙甘草15g 麦冬10g 黄芪15g 生地15g 太子参10g 桂枝10g 当归10g

4 成药应用

4．1 心脉瘀阻证

4．1．1 天士力牌复方丹参滴丸：活血化瘀，理气止痛。1次10粒，口服或舌下含服，每日3次，疗程4周。

4．1．2 华西牌乐脉颗粒：活血化瘀，养血通脉。1次2包，每日2次，疗程6周。

4．1．3 地奥牌地奥心血康胶囊：活血化瘀，行气止痛。1次2粒，每日3次，疗程4周。

4．2 痰浊瘀阻证

4．2．1 福人牌补心气口服液：补气化痰。1次2支，每日3次，疗程4周。

4．2．2 蒲公英牌安脑丸：清热豁痰。1次2丸，每日2次，疗程4周。

4．3 心脾两虚证

4．3．1 963牌西藏诺迪康胶囊：益气活血。1次4粒，每日3次，疗程4周。

4．3．2 强健牌绞股蓝总甙片：养心健脾，益气和血。1次3片，每日3次，疗程4周。

4．4 心肾阳虚证

4．4．1 上药牌麝香保心丸：芳香温通，益气活血。1次2粒，每日3次，疗程4周。

4．4．2 友好牌冠心苏合软胶囊：宽胸温阳，理气止痛。1次1粒，每日3次，疗程4周。

4．5 气阴两虚证

4．5．1 福人牌滋心阴口服液：滋养心阴，活血止痛。1次2支，每日2次，疗程4周。

4．5．2 鲁南牌心通口服液：益气养阴。1次2支，每日2次，疗程4周。