酸中毒

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一、代谢性酸中毒

【概念】

代谢性酸中毒(metabolic acidosis)是指由于碳酸氢盐丢失过多或体内固定酸产生过多，使血浆的碳酸氢盐原发性减少，血pH下降到7．35以下的酸碱平衡失调状态。

【病因】

1．体内碱性物质丢失过多见于严重腹泻、输尿管结肠吻合术后、小肠瘘、胰瘘、肠吸引术及大面积烧伤等。

2．体内酸性代谢产物过多 营养失调、急性感染、休克、高热缺氧等可产生过多的有机酸，糖尿病酮症酸中毒、乳酸酸中毒及先天性氨基酸代谢异常等。

3．酸性代谢产物排泄障碍 常见于严重脱水、休克所致的尿量减少和急、慢性肾功能衰竭等。

4．摄入过多酸性物质及胃肠外营养性酸中毒 见于摄入过多氯化胺、氯化钙或水杨酸类制剂等。

【诊断要点】

1．临床特点

(1)表现为呼吸深快，呼吸幅度深要早于呼吸加快，严重时所有的呼吸辅助肌都参与呼吸运动。呼气有酮味。

(2)口唇呈樱桃红色，面色苍白、发灰或紫绀。

(3)严重酸中毒细胞内pH降低引起心肌收缩力抑制，心排出量降低，使血压下降。

(4)可有恶心、呕吐、腹痛，严重时出现烦躁、惊厥、昏迷等。

2．实验室检查

(1)尿常规：尿液呈强酸性。

(2)血气分析：pH及HCO_3-下降，剩余碱（BE）负值增大，CO₂CP↓。

(3)血电解质：血氯增高，由于钾向细胞外转移而有高血钾，如有明显酸中毒而血钾正常，提示有钾的损失，离子钙浓度增高。

【治疗原则】

(1)积极治疗原发病，去除病因。

(2)改善微循环，吸氧，改善机体的氧合状态，保持呼吸道通畅。

(3)应用碱性药物。

【补液及治疗】

1．碱性药物的应用 一般pH＜7．30即补碱性液，剂量可根据下列公式计算：NaHCO₃(mmol)=(要求的HCO₃-浓度-测得的HCO₃-浓度)×0．5×体重(kg)，5% 的碳酸氢钠1ml=0．6mmol，11．2%乳酸钠1ml=1mmol。代谢性酸中毒伴有高钠血症时，可选用三羟甲氨基甲烷(THAM)。

若无化验条件或病情较严重化验结果尚未回报时，可按5%碳酸氢钠每次3～5ml/kg或11．2%乳酸钠2～3ml/kg计算后先行输入，观察患者酸中毒的表现及变化，必要时2～4h后重复应用。

注意：①补液时一般用等张含钠液，5% 碳酸氢钠需稀释3．5倍，11．2%乳酸钠需稀释6倍。病情危重或需严格限水的患者可减少稀释倍数或不稀释。②机体有代偿和调节能力，可将碱性药物分次给予，大多数情况下，无需补足全量碱性药物，酸中毒即可纠正。首次补碱可给计算时的1/2，复查血气分析，随时调整剂量，避免补碱过量。③碳酸氢钠在体内发挥作用有赖于 CO₂经肺排出，若通气功能障碍，则碳酸氢钠难以发挥治疗作用，并由于CO₂潴留加重酸中毒。

2．潜在性低血钾和低血钙的治疗 酸中毒纠正过程中，K⁺进入细胞内，血清钾浓度下降，故应注意补钾，酸中毒纠正后，因游离钙减少可能出现抽搐，故需注意补钙。补液方法详见有关章节。

二、呼吸性酸中毒

【概念】

呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)指由于肺泡通气障碍，导致体内CO₂潴留，血PaCO₂原发性增高，血pH＜7．35的酸碱平衡失调状态。

【病因】

1．呼吸道急性阻塞 喉头痉挛或水肿、异物吸入、分泌物堵塞、溺水等。

2．急、慢性肺疾病 支气管痉挛、慢性阻塞性肺疾并间质性肺疾病、肺炎、肺水肿、肺不张等。

3．胸腔与胸廓病变 胸腔积液、气胸、胸部手术、胸廓畸形等。

4．神经肌肉病变 急性感染性多发神经根炎、脊髓灰质炎、重症肌无力等。另外如应用中枢神经系统抑制药，脑干、脊髓损伤或肿瘤等。

【诊断要点】

1．临床特点

(1)早期烦躁不安、摇头、多汗等。

(2)呼吸加快、呼吸困难，严重时面色青紫。

(3)因脑血流量增加，可引起头痛、呕吐、视觉模糊、视乳头水肿等颅内压增高的表现。

(4)心率加快，严重时心律失常、毛细血管扩张导致皮肤潮红、眼结膜充血、水肿等。

2．实验室检查血气分析：pH ＜7．35，PaCO₂＞50mmHg(6．67kPa)。

【治疗原则】

(1)积极治疗原发病。

(2)保持呼吸道通畅。

(3)氧疗：低浓度(＜40%)，低流量(1～2L/min)，温湿化，间歇给氧。

(4)必要时应用中枢兴奋剂，禁用镇静剂。

(5)机械通气：经一般治疗无效，应行气管插管，应用人工呼吸机。

注意：①使用机械通气时，应使PaCO₂不致下降过快。②急性呼吸性酸中毒时，应使 PaCO₂维持在30～45mmHg(3．99～5．99kPa)；慢性呼吸性酸中毒时，肾脏已有代偿，PaCO₂以每天下降10～20mmHg(1．33～2．66kPa)为宜。