腹膜透析

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【原理】

腹膜是一种生物性半透膜，其面积约2m2，它除具有分泌和吸收功能外，还具有弥散、渗透和超滤的作用。利用腹膜这种特性，把一定浓度电解质和葡萄糖组成的透析液输入腹腔，这样在腹膜两边的物质(毛细血管内血液-腹膜-透析液)根据其浓度梯度互相弥散，使体内累积之代谢废物进入透析液而排出，透析液中的物质亦可向体内移动，而水分则向高浓度一侧渗透，因透析液渗透压较高，故将血内的水分抽出来即为超滤，如此不断更换透析液从而达到治疗目的。

【适应证】

同血透适应证外，如有血透禁忌证及并发症可改为腹透。等待建立血透动脉瘘者及肾移植术前准备或肾移植后发生排异者均可作腹透。一般如老年及儿童、心血管有严重病变、上肢残缺、出血性疾病及伴有糖尿患者宜作腹透。

【禁忌证】

(1)由于感染或恶性肿瘤等所导致广泛腹膜粘连。

(2)腹壁广泛感染，腹部无完整皮肤，无处可选作插管的入口。

(3)新近作过腹部手术者。

(4)腹膜炎或腹腔、盆腔内脏有炎症者。

(5)外科横膈切口或撕裂修复前。

【透析方法】

(1)套管针穿刺法或手术切开法 打开腹腔，将硅胶透析管，插入膀胱直肠窝，透析管置入腹腔后，将其带上Y形接管的管道分别与透析液袋与引流袋(或直接与自动腹膜透析机)相连，透析开始向腹腔内灌注透析液，一定时间后再通过Y形接管的另一端自腹腔引进，进入引流袋，计量后弃去。如此反复循环进行透析，每次透析过程需严格执行无菌操作及出入液体量的平衡。

根据病情作IPD及CAPD。IPD为间歇性腹膜透析，1～2h为1个透析周期，入液期为15min，停留弥散期为30min，引流期为15min，入流量1000～2000ml/次，每日透析量为10000ml左右，适用于急性肾衰，中毒患者及CAPD患者腹腔感染后。CAPD为不卧床持续性腹膜透析，每日4～6次，每次透析量2000ml，4h为1个透析周期，夜间透析液留于腹腔中。适用于慢性肾衰者。

(2)透析液配制 见表5-9。

表5-9 透析液配制方案

【注意事项】

(1)插管初期应用庆大霉素4000U/L，1～3d，不宜长期应用。若有感染，未获得腹透液培养的致病菌及药敏前，可用头孢唑啉(先锋Ⅴ号)100～200mg/L及妥布霉素8ml/L。

(2)可于每1000～2000ml透析液内加入肝素3mg，以减少血块及纤维蛋白凝块堵塞管腔。

(3)根据血钾水平，酌情是否需加氯化钾(如血钾偏低者，每1000ml透析液中加入10%氯化钾3ml)。

(4)水肿明显者，若要增加超滤，可加入50%葡萄糖20～60ml/L。

【并发症】

(1)插管术时，肠、膀胱穿破和腹膜内出血。

(2)腹痛 腹膜炎时可伴有腹痛，此外胆囊炎、附件炎、阑尾炎、肠梗阻等均可引起腹痛。

(3)腹腔感染 如腹透液混浊，腹透液常规细胞数＞10⁵/L(100个/mm³)，中性＞50%；腹透液培养(+)，三项中具备二项即可诊断。预防方法主要是严格执行无菌操作。腹膜炎在2周以上，如已经正规抗感染治疗无效，应改为血透。

(4)蛋白质、维生素丢失 感染时丢失更多，给患者高蛋白饮食每日1．5g/kg。

(5)透析管道故障 原因有透析管移位、飘浮、折断。腹膜炎后纤维蛋白凝块堵塞管道，腹膜粘连包裹透析管等。