脑出血

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脑出血，又称脑溢血，常见的原因有高血压、动脉硬化。尚可有其它原因。

【诊断要点】

(一)大脑中动脉出血：

1．既往患高血压、动脉硬化症的老年人。

2．多在活动中如劳动，用力排便，以及情绪激动时发病。

3．发作后，迅速出现昏迷、失语、偏瘫、小便失禁等。

4．少数病人，起病缓慢或发作前有头痛、肢麻、语言不清等前驱症状。

5．重者呼吸困难，呈鼻鼾声或潮式呼吸，有时出现呕吐、呕血。

6．脑脊液检查：外观呈粉红色，镜检见大量新鲜红细胞。

(二)小脑出血：起病急，颈后痛，眩晕、呕吐、项强、眼球震颤、四肢瘫痪或呈现去大脑强直等症状，病人多迅速死亡。

桥脑出血：眼球固定中央位，双侧瞳孔缩小，似针尖样大小，病初期有时见病灶侧面瘫，病灶对侧偏瘫。有的病人出现高热、昏迷迅速加深，常见去脑性强直症状。

(三)脑室出血：呈深度昏迷，去大脑强直，四肢抽动，高烧，脑脊液血性，患者多短期内死亡。

【治疗】

(一)发作后治疗：

1．出血的处理：

(1)减少病人不必要的搬动，头部稍抬高，放置冰帽或冰袋(亦可用冷水敷)。

(2)止血药物：维生素K3．84毫克，肌肉注射，每4小时1次；阿度那5毫克，肌肉注射，每4小时1次；凝血质15毫克，肌肉注射，每日3次。其他如维生素丙100毫克，肌肉注射，每日2～3次。

(3)降血压药物：注意勿使血压下降过快或过低，以免造成脑缺血、缺氧，不利疾病治疗甚至使病情加重。还可使用利血平1毫克，肌肉注射；溴化六烃季铵25～50毫克，肌肉注射；25%硫酸镁10毫升，肌肉注射。少数情况可采用20～40毫升，缓慢静脉注射。

2．外科治疗：

病人局灶体征明显，有手术条件时，可行开颅手术，清除血肿与止血，一般早期进行疗效较好。

3．脑水肿的处理：

(1)高渗葡萄糖40～60毫升，静脉注射，每日3～4次。

(2)20%甘露醇，按每公斤体重1克计算，静脉滴注(有明显心脏病、充血性心力衰竭者禁用)。

(3)肾上腺皮质激素：氢化可的松100毫克或氟美松5～10克，静脉滴注，每日1～2次。

(4)人工冬眠疗法(参阅人工冬眠疗法)。

(二)对症治疗：

1．发烧：

(1)中枢热：出血影响视丘下部或脑干时。可试行人工冬眠疗法或采用复方阿司匹林与冰水灌肛。

(2)出血后吸收热：一般在病后24小时多见，持续时间较短。

(3)并发症：肺炎，褥疮等，应给抗菌素治疗。

2．呕吐：病情较重的病人可有呕血。

(1)爱茂尔2毫升，肌肉注射。

(2)氢溴酸莨菪碱0．3毫克，皮下注射。

(3)呕血者，用止血剂如中药三七粉、白芨粉等。

3．呃逆：

(1)吸入10%二氧化碳气体。

(2)用一纸袋放于病人口部，叫病人短时吸入自己呼出之二氧化碳气体。

(3)注射阿托品。

(4)膈神经封闭术。

(5)针刺疗法：取穴膈俞、肺俞、肩井、中脘、神门。

4．肺水肿：见于桥脑、延髓之急性循环障碍时，出现急性肺水肿。

(1)3．5～5%二氧化碳与氧气混合气体吸入。

(2)山梗菜碱5～10毫克，肌肉注射。

(3)氨茶碱0．25克，加入50%葡萄糖20毫升中，静脉注射。

(4)即时吸痰。

(5)严重呼吸困难时，可行气管切开手术。

5．烦躁不安、抽搐者：

(1)鲁米那钠0．1～0．2克，皮下注射。

(2)10%水合氯醛10毫升，灌肛。

(3)25%硫酸镁10毫升，肌肉注射。

(4)复方冬眠灵25毫克，肌肉注射(应注意慎用，以免血压下降)。

6．尿潴留：

(1)下腹部关元、中极穴按摩。

(2)导尿(应尽量不用)。

(三)中医中药：

1．针刺疗法：

面瘫：取穴颊车、下关、地仓、颧髎。

上肢瘫：取穴手三里、合谷、肩髃。

下肢瘫：取髀关、足三里、昆仑、解溪等穴，宜用强刺激手法。

2．中药治疗：

(1)神志不清，脉证属实者，可用安宫牛黄丸或局方至宝丹，每日2次，每次1丸。

(2)高热、烦躁不安者，可用紫雪丹1钱，每日1～2次。

(3)痰涎涌盛者，礞石滚痰丸2～3钱，每日1～3次。

3．立方选药：

(1)潜阳降逆：选用龙骨、珍珠母、贝齿、鳖甲、磁石、朱砂等。

(2)熄风化痰：选用羚羊粉、钩藤、全虫、僵蚕、竹沥、半夏、胆星等。

(3)面色青、手足厥冷、脉微弱者，急服独参汤或参附汤，并灸关元穴。

(四)脑血管疾病的一般处理与护理：

当病人出现昏迷、偏瘫，虽病因不同，其基本护理大致相同。

1．体位：出血性患者，抬高头部；血栓形成或供血不足者，采取头稍低位；烦躁不安者，应防坠床。

2．注意口腔护理，可用复方硼砂溶液或双氧水棉球清洁口腔。有假牙或松动之牙齿，应取出，以防脱落后吞下。

3．眼不能闭合者，应涂抗菌素眼膏或盖纱布，以保护角膜。

4．张口呼吸之病人，应注意保持空气湿润，口唇部涂石蜡油等以防干裂。

5．有呼吸阻塞者，将下颌向前托，且及时吸痰。

6．每2～3小时翻身1次，以防止产生坠积性肺炎。

7．保持被褥干燥、平整，长期卧床者，应用气圈放于臀部，以软垫放于踝关节、足跟等处，以防止发生褥疮。

8．小便失禁者，应经常换垫单或放置便壶，亦可用阴茎套接一橡皮管向外引流小便。

9．吞咽困难者，应鼻饲流质饮食或混合奶，并可加入适量菜汤。

10．注意保持大便通畅，一般每隔日1次即可，应避免大便燥结，造成病人烦躁不安或因用力排便再次出血。常用的缓泻剂有：白色合剂10毫升，每日2～3次；双醋酚汀5～10毫克，每晚1次；润肠果子片4片，每晚1次；开塞露，肛注，番泻叶三钱冲服等。若以上处理无效时，可用肥皂水或蓖麻油10毫升灌肛。

11．记录出入量，注意水、电解质平衡，需要时应检查血钾、钠、氯，以及非蛋白氮、二氧化碳结合力等。

12．出血的病人，每日静脉补液量不宜过多，一般在1500毫升左右。

13．注意病人皮肤、粘膜等处，有无出血与异常，发现时应通知医生。

14．如病人烦躁时，不可随意注射氯丙嗪，以防出现血压过低性休克。

15．观察眼底时，勿用散瞳剂，以免影响对病情变化的观察。

16．重症病人，除按常规记录体温、呼吸、脉搏、血压等外，应随时观察判断病人意识状态的变化，以便即时采取措施。

17．氧气吸入的病人，应注意输氧管是否通畅。

(五)恢复期与后遗症病人的处理：

1．按摩或被动运动。

2．防止畸形。

3．碘离子透入，每日1次，20～30次为1疗程。

4．水疗：在40°左右之温水中，做瘫痪肢之被动功能运动。

5．针刺疗法：基本同急性期，刺激手法不宜过强。

6．肌张力增高：

(1)眠尔通200毫克，每日2～3次。

(2)安坦片2毫克，每日2～3次。

(六)脑代谢激活剂：

1．三磷酸腺甙(ATP)20～40毫克，加入10～50%葡萄糖20～40毫升，静脉注射，每日1次(脑出血者，应在出血3周后方可应用)，亦可加入10%葡萄糖500毫升，静脉滴注。

2．γ－氨酪酸1～3克，加入10～50%葡萄糖500毫升静脉滴注。滴速应慢，以免个别病人血压急剧下降。

3．细胞色素C15～30毫克，加于10～50%葡萄糖40毫升静脉注射，或加于500毫升中静脉滴注(应先做过敏试验)。

4．氨乙基异硫脲(AET)1克，加于葡萄糖液内静脉滴注。主要副作用为静脉炎。