肾损伤

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肾脏隐蔽于腹膜后，受伤的机会相对少些。一旦受伤，常常合并其他脏器的损伤。

(一)流行病学

Samimi等统计的12861例就诊的外伤患者中肾损伤占1.6%。Peterson等报道肾损伤占住院患者的1/3000，占住院外伤患者的3%，占腹部损伤的8%～10%，其中70%～90%为钝性闭合伤。腹部穿刺伤中有6%～14%伤及肾脏。就年龄或性别而言，肾损伤多见于20～30岁男子，左侧稍多于右侧，双侧同时受伤者少见。国内两组共176例肾外伤中，左侧88例、右侧64例、双侧24例。

(二)病因

肾脏损伤的病因包括：①开放性损伤，如刀伤、锐器伤等。②闭合性损伤如直接暴力、间接暴力、肌肉强烈收缩等。如果肾脏本身已患某种疾病如肾积水、肾肿瘤、肾错构瘤、肾囊肿、肾结核等，即使受到轻微的外力，亦可发生闭合性肾损伤。③医源性肾损伤，如输尿管插管过高，逆行肾盂造影时注射造影剂压力过大，肾囊肿穿刺和肾脏活组织检查，以及手术过程中对肾脏不应有的损伤。

(三)病理生理

肾脏位于第12胸椎和第3腰椎之间两侧的腹膜后间隙，后有腰大肌、腰方肌和胸廓软组织，外侧有10～12肋骨，前侧有腹膜及腹腔脏器，这些结构使肾脏受到保护。然而，肾脏为实质性器官，结构比较脆弱，特别在肾脏形态异常或病理情况下容易出现肾损伤。

1.肾实质损伤

(1)肾挫伤：肾实质轻微受损，肾被膜及肾盂完整。肾挫伤可伴有被膜下局部淤血或血肿形成。一般不产生肾脏外的血肿，无尿外渗，是最轻微，也是最常见一种肾损伤。

(2)肾裂伤：表浅肾实质裂伤，肾被膜及肾盏完整，仅表现为被膜下血肿，若被膜及集合系统均破裂则出现肾周血肿伴尿外渗。

(3)肾粉碎伤：肾实质多处裂伤，破碎成块，常伴严重的出血及尿外渗。

2.肾盂裂伤 单纯肾盂裂伤见于利器刺伤，多发生于肾外型肾盂，而医源性损伤多见于开放性手术取石，尤其是肾内肾盂者。

3.肾蒂裂伤 指肾动静脉包括其主干或分支血管的撕裂、离断，导致血管内膜下出血、管腔狭窄，血栓形成或迅速猛烈的出血。

(四)临床表现

1.外伤史 对肾损伤患者的诊断十分重要，即使病情严重，采集病史受到限制，也应尽可能详细地收集病史，这是实现肾脏损伤正确诊治的基础。肾脏损伤受伤史的采集应包括：

(1)受伤时间：即受伤的准确时间及受伤至就诊之间的时间间隔。即使是同一患者，在伤后的不同时间其临床表现也是不同的。

(2)致伤因素：包括投射体或锐器损伤；减速伤、腰腹部的钝器损伤、挤压伤；肾结石体外震波碎石(ESWL)时及腹部手术时副损伤。这对于判断伤情极有帮助。

(3)受伤的部位：受伤部位对于判断是否存在肾脏损伤，是否并发其他脏器的损伤非常重要。尤其是开放伤时，准确地了解创口的部位、伤道的走行方向、伤道的深度、穿透伤时的入口及出口部位对于伤情的判断极有帮助。

2.症状

(1)休克：是肾损伤的重要临床表现，其发生和程度，取决于创伤程度和失血量。肾挫伤，无休克表现，严重肾损伤或合并其他脏器损伤时，可出现休克并进行性加重。

(2)出血：大量出血可致伤侧腰部饱满和胀痛及皮下淤血。伤后数周还可因感染出现继发性出血。

(3)血尿：可为肉眼血尿或镜下血尿。若输尿管被血块、肾碎片堵塞或完全断裂，则血尿较轻或不表现血尿。

(4)疼痛：局限于上腹部及腰部，可向肩、背部放射，脊肋角有压痛和肌肉强直。系出血及尿外渗对周围组织刺激所致。

(5)肿块：腰部可触及不规则的弥慢性胀大的肿块，边界不清楚，若出血和尿外渗没有得到控制，包块可逐渐增大，故应注意观察肿块的变化。

(6)腹部刺激征：尿液或血液进入腹腔或同时伴有腹部器官外伤，可出现腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张。

(五)检查

1.实验室检查

(1)血液检查血红蛋自、红细胞及其比容测定均降低。动态观察血红蛋白和血细胞比容，可了解出血情况。

(2)尿液检查出现大量红细胞。

2.血肿部位穿刺可抽出血性液体。

3.X线检查

(1)X线平片：正常双肾位于脊柱两侧，因肾周脂肪囊使双肾轮廓显示清晰，形如豆状，边缘光滑，其内部密度均匀一致。肾内侧中心凹部分为肾门，平第2腰椎水平，有肾动、静脉，输尿管和淋巴管出入。

1)肾挫伤及表浅的肾裂伤，腹部平片常无重要发现，表现肾影正常。

2)肾区有毛玻璃样阴影并逐渐增大，肾影边缘模糊不清，则提示有严重的肾裂伤、肾粉碎伤或肾盂破裂等引起的肾周出血、尿外渗。

3)腰大肌影模糊不清、脊柱向伤侧弯曲，膈肌太高，则提示严重肾损伤后引起的肾周大量出血与尿外渗。

4)同时有肾区的肋骨或腰椎横突骨折等，则间接提示有肾损伤存在的可能。

(2)IVU(又称静脉尿路造影)

1)造影所见无异常发现：表现肾影、肾盂、肾盏正常，提示可能为肾挫伤或小的肾裂伤。

2)肾显影不良、延迟显影和(或)部分肾盏显影或肾盏呈枯枝状，提示部分血管或小盏痉挛，暂时性肾分泌减退。

3)肾盂、肾盏、肾轴受压，变形或移位，提示肾内血肿，肾周出血和尿外渗。

4)肾盂、肾盏内充盈缺损，提示肾盂、肾盏内形成血块。

5)肾盂、肾盏积水，提示肾周出血或尿外渗或肾内血肿。

6)造影剂外渗，呈现不规则的条片状阴影，提示肾内血管及小盏破裂。

7)肾大盏显示截断征象，提示肾脏断裂。

8)肾影弥漫且不规则增大，提示肾包膜下血肿形成。

9)肾不显影，提示有严重的肾挫裂伤、肾动、静脉撕脱、肾动脉阻塞或血栓形成，必须做选择性动脉造影检查。

归纳起来将肾损伤的X线分为4型：①Ⅰ型损伤：肾造影表现无异常发现。②Ⅱ型、Ⅲ型损伤：肾造影显影不良，肾延迟显影和(或)部分肾盏不显影或肾盏枯枝状；肾盂、肾盏、肾轴受压，变形或移位；肾盂、肾盏内充盈缺损；造影剂外渗；肾不显影；肾影增大、尿外渗等。③Ⅳ型损伤：输尿管于肾盂交界处断裂，表现为大量造影剂聚集，肾实质完整，输尿管不显影。

(3)肾动脉造影

1)肾挫伤或小的肾裂伤：表现为局部轻度关注缺损。

2)严重肾实质创伤：表现为肾动脉移位或肾动脉闭塞。

3)肾血管栓塞或血管痉挛引起的肾段梗死：表现为肾实质期的充盈缺损，呈楔状，尖端指向肾门区。

4)肾内较大动脉分支断裂时肾动脉造影：表现为在活动性出血期，见血管内造影剂经破口外溢，成团块或不规则片状，造影剂外溢是最可靠的出血征象。在慢性非出血期，肾动脉造影显示损伤动脉呈突然中断，远端肾实质内小血管缺乏或减少。

5)肾实质裂伤时，肾实质期：表现为肾呈不规则的带状缺损或离解成碎块。

6)肾内血肿：表现为动脉期血肿周围的血管分支移位，肾实质期为肾内充盈缺损。

7)肾包膜下血肿：表现为肾包膜动脉与肾分离，肾实质轮廓呈弧形压迹。

8)肾旁血肿：表现为肾影移位。

9)肾蒂损伤时：造影表现为造影剂自肾门外溢，而肾实质动脉显影不佳。

10)肾内假性动脉瘤：动脉造影早期表现为肾实质内或裂伤处有大小不一的圆形或囊状密度增高影，边界多清楚。动态观察，可见造影剂自动脉破口缓慢注入假性瘤体内。

11)肾动静脉瘘：造影表现为肾动脉期出现深静脉显影，出现所谓的偷盗现象。

12)损伤性肾动脉血栓形成：表现为肾动脉主干或分支血管突然中断，不规则充盈缺损，若血栓致动脉不完全性阻塞时，表现为不规则狭窄，远侧分支仍显示较好，但相对变细或稀少。

4.超声检查 肾破裂时可见肾盂、肾盏回声光点散乱，肾盂积血时呈肾盂、肾盏光点分离，肾周围血肿时，显示肾周围有低回声暗区。

5.放射性核素肾扫描及闪烁照相 显示肾实质内核素稀疏分布区。

6.CT检查 CT检查是诊断肾损伤和估计肾实质损伤程度的重要手段。可显示肾实质裂伤、尿外渗、肾周血肿范围以及血管损伤。强化CT扫描可见造影剂外渗。

(六)临床分类

Ⅰ：挫伤，镜下或肉眼血尿泌尿系检查正常；血肿，包膜下血肿无肾实质裂伤。

Ⅱ：血肿，局限于腹膜后肾区的肾周血肿；裂伤，肾皮质裂伤深度小于1.0cm，无尿外渗。

Ⅲ：裂伤，肾皮质裂伤深度超过1.0cm，无集合系统破裂或尿外渗(如果双肾损伤时，应算为Ⅳ级)。

Ⅳ：裂伤，肾损伤贯穿肾皮质髓质和集合系统；血管损伤，肾动、静脉主要分支损伤伴出血。

Ⅴ：裂伤，肾脏破裂；血管损伤，肾门血管撕裂、离断伴肾脏无血供。

(七)诊断

1.多有明确的外伤史。

2.多具有休克、血尿、疼痛、肿块、感染及发热等临床表现。

3.B超、CT、MRI、IVU、腹腔穿刺、腹主动脉肾动脉造影可明确诊断。

(八)诊断标准

1.有上腹部或腰部外伤史。

2.伤侧腰部或上腹部疼痛。

3.有肉眼或镜下血尿，重者可伴有出血性休克。

4.伤侧肾区有压痛及叩击痛，腹壁肌紧张。上腹部深部可触及肿块，检查时应注意此肿块有否继续增大。

5.检查时注意有无合并腹腔内脏器损伤，必要时行腹腔穿刺。

6.X线平片显示脊柱弯向伤侧，肾影增大，腰大肌影模糊。大剂量静脉肾盂造影多见有对比剂外溢。伤势轻微者，可显影正常。

7.大剂量对比剂静脉肾盂造影不显影的病例，可结合临床情况行肾动脉造影以确诊或除外肾血管伤。

8.B型超声检查对肾创伤诊断有帮助。

9.CT扫描检查能精确地估计肾实质伤情，能显示尿外渗、肾周围血肿及血管损伤，并能了解周围脏器情况。

10.非必要情况不做逆行肾盂造影检查。

(九)鉴别诊断

1.腹腔脏器损伤 可与肾损伤并发，表现出血、休克等危急症状。但有明显的腹膜刺激症状，腹腔穿刺抽出血性液体，尿液检查无红细胞，超声检查肾无异常发现；尿路造影肾盂、肾盏形态正常，无造影剂外溢征象。

2.肾梗死 表现腰痛、血尿，X线检查可有肾被膜下血肿征象，但往往有心血管疾病或肾动脉硬化的病史；血清乳酸脱氢酶、谷氨酸草酰乙酸转氨酶及碱性磷酸酶升高；静脉尿路造影肾显影迟缓或不显影。