结核性脑膜炎

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【释义】：

结核性脑膜炎简称结脑，是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症。常是粟粒性肺结核的一部分或继发于肺外其他部位的结核病灶。肺内或肺外结核病灶干酪坏死，破溃入血形成菌血症，经血循环播散至脑膜；或结核首先在脑实质内或脑膜附近形成结节或干酪坏死灶，破溃入蛛网膜下隙而发病。脑膜明显充血水肿、增厚，有粟粒性结核结节。蛛网膜下隙有大量黏稠渗出物，脑室孔粘连阻塞，影响脑脊液循环，出现颅内高压、脑室扩大和脑皮质萎缩。

【诊断】：

1．临床表现

(1)起病缓慢，婴儿偶有急性起病，常以惊厥为首发症状。

(2)结核中毒症状 发热、盗汗、消瘦、乏力、纳差。

(3)脑膜刺激征 颈项强直、克氏征阳性、布氏征阳性。

(4)脑神经损害症状 多见于面神经，其次为外展神经、动眼神经、视神经。可以为单侧或双侧，可为首发症状，但多数为中晚期症状。

(5)颅内压增高症状 头痛、呕吐、视乳头水肿、意识障碍、脑疝。

(6)脑实质损害症状

1)瘫痪 偏瘫、截瘫或四肢瘫，以偏瘫多见。

2)去大脑强直 牙关紧闭、向后伸仰、上下肢伸直，常伴有呼吸不规则，肌肉震颤。

3)去皮质强直 双上肢屈曲，双下肢强直，强刺激时可诱出。

4)四肢徐动、舞蹈样运动。

2．典型的临床表现 可分为三期：

(1)早期(前驱期) 见于起病的1～2周。起病缓慢，常表现为一般的结核中毒症状，患儿性情改变，易激惹哭闹或淡漠寡言、嗜睡、头痛、呕吐。

(2)中期(脑膜刺激期) 约1～2周，头痛加剧，呕吐频繁，颈项强直。可出现脑实质、脊髓受损表现。此时脑脊液呈典型结核表现。

(3)晚期(昏迷期) 意识障碍加深进入昏迷，出现频繁抽搐、弛张热、呼吸不整、去大脑或去皮质强直、脑疝，多因呼吸和循环中枢麻痹而死亡。

3．辅助检查

(1)脑脊液(CSF)检查 以动态观察CSF生化及细胞学改变具有重要价值，特别强调以下数值界限：

1)压力升高＞1．961kPa(20cmH₂O)；

2)氯化物下降至6．5g／L以下，且有逐渐递减趋势；

3)糖含量下降到0．45g／L且有逐渐递减趋势；

4)蛋白含量增加到450mg／L(45mg／dl)且有逐渐升高趋势；

5)白细胞总数局限在(300～500)×10⁶／L之间，持续时间则以淋巴细胞为主；

6)离心沉淀后或静置后挑选薄膜杆涂片检查找到结核杆菌则有确诊价值。

1)～5)项均超出正常值对诊断有肯定价值；若四项异常对诊断有重要价值；二至三项异常仅具参考价值。

(2)眼底检查 半数患者可见视乳头水肿和脉络膜结核结节。

3．鉴别诊断

(1)化脓性脑膜炎

1)起病急，很快出现呕吐、抽搐、昏迷；

2)可伴全身败血症表现或感染性休克；

3)血白细胞升高，有核左移现象及中毒颗粒；

4)脑脊液浑浊或呈脓性，涂片或培养可找到化脓细菌，细胞数显着升高，溶菌酶指数［1000×CSF中溶菌酶(mg／L)／(CSF中白细胞总数×中性粒细胞%)］平均仅为3．3，而结脑平均为560。

(2)病毒性脑膜炎

1)可有明显季节性；

2)CSF外观无色透明，糖及氯化物含量正常。

【治疗】：

1．抗结核治疗 INH+RFP+SM+PZ强化治疗3个月，随后INH+RFP9个月巩固治疗(此期间亦可再加用PZA3个月)。总疗程一般为12个月。

2．糖皮质激素 可防止粘连、减轻脑水肿；减少后遗症和死亡率。原则为早期、足量、症状缓解后及时减量。泼尼松(强的松)每日1～2mg／kg，每日＜40mg。4～6周减量，6～8周停药。急性期可加用氢化可的松50～100mg静滴。

3．对症治疗 镇静，降颅压(脱水、利尿)。多采用20%甘露醇每次0．5～1．5g／kg，30min内静脉滴完，每日2～3次。或可选用磷酸果糖静滴，以减少长时间使用甘露醇引起的肾功能损害。

4．鞘内注射

(1)适应证 ①颅内压较高，而激素和甘露醇疗效不明显；②脑膜炎症控制不好或激素减量困难者；③CSF蛋白＞500mg／dl；④肝功能损害，INH或RFP被迫减量或停药者。

(2)方法 腰穿后可根据颅内压情况，注药前适当缓慢放出一定量的脑脊液以减轻颅内压。3岁以上儿童可注入INH50mg和氢化可的松25mg，3岁以下儿童用量减半。开始时根据病情可每日1次或隔日1次，1周后如病情开始缓解，可改为每周1～2次。疗程20～30次。

5．侧脑室引流 适应证主要为急性脑积水或慢性脑积水急性发作，其他降颅压措施无效，出现脑疝先兆症状：如头痛呕吐加剧，尖叫，嗜睡或嗜睡与烦躁交替，前囟饱满，瞳孔忽大忽小，呼吸节律不整，四肢肌张力增高及内旋。