窦房结

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1．正常窦性心律(normal sinus rhythm)

窦房结(图28)内含有深核染色的P细胞，是心脏的最高级起搏组织。窦房结发出规则的窦性激动60～100次／分，并将激动传入心房。窦房结内含有丰富的交感和传交感神经纤维，存在含量极高的儿茶酚胺和高度的抗乙酰胆碱酶活性。窦房结动脉供血，该动脉分支65%来自右冠状动脉，35%来自左冠状动脉的回旋支。

图28 窦房结

窦性心律不齐(sinus irregularity)的P-P间期差，在同一导联＞0．12s，常与窦缓并存。多见于青少年和自主神经功能紊乱者，且常与呼吸周期有关，无临床意义。也有的窦性心律不齐与呼吸无关，如窦房结内游走性心律不齐(图29)。

图29 窦性心律不齐

窦性节律可受呼吸、体位改变、活动、颈动脉窦按摩、药物等因素的影响(图30、31)。

图30 窦性节律与呼吸的关系

图31 窦性节律与运动的关系

2．窦性心动过速(sinus tachycardia)

窦性心动过速(窦速)的心率＞100次／分，有时可高达180次／分(图32、33)。

图32 窦性心动过速

图33 窦性心动过速药物治疗前后

(1)治疗前；(2)治疗后

(1)引起窦速的原因有：

·儿童；

·活动后；

·饮用咖啡、茶或酒；

·吸烟；

·疼痛；

·焦虑或紧张；

·发热；

·甲亢；

·贫血；

·慢性炎症；

·低血容量；

·低氧血症；

·心衰；

·肺栓塞；

·使用阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素等药物。

(2)临床医生应牢记：窦速病人总是有因可查的，不可急于使用药物使心率降低。窦速的病因去除后，心率会逐渐恢复正常。心梗病人若心率过快会加重心肌缺血和胸痛症状，导致梗死面积扩大或严重泵衰竭，有时会诱发严重致命性心律失常，此类病人窦速的处理应积极。临床上，β受体阻滞剂可使心率降低。

3．窦性心动过缓(sinus bradycardia)

窦性心动过缓(窦缓)的心率＜60次／分(图34、35)。

图34 窦性心动过缓

(1)轻度窦缓；(2)明显窦缓

图35 窦性心动过缓阿托品试验

(1)静推阿托品前；(2)静推阿托品后

(1)引起窦缓的原因有：

·运动员；

·睡眠时迷走张力提高；

·窦房结病变；

·甲状腺功能减退(甲减)或粘液水肿；

·低温；

·低氧血症；

·急性下壁心梗；

·使用β受体阻滞剂、洋地黄、钙拮抗剂等药物。

(2)症状：轻度窦缓(50～59次／分)病人常无症状，也不需要特殊治疗。明显窦缓(＜30～45次／分)者常有低血压、脑供血不足等表现，包括头晕、头痛、黑矇、晕厥。少数病人可伴有血管迷走性晕厥。心梗病人轻度窦缓可降低氧耗量、防止心梗扩展和减少严重心律失常的发生，但明显窦缓对心梗有害。心梗合并窦缓应警惕下壁心梗的发生。

(3)处理：临床医生应嘱病人选择性做阿托品试验、24h动态心电图、平板运动试验、直立倾斜试验、食管或心内心生理检查，以区别病理性和生理性窦缓。有症状者应予治疗，包括阿托品、氨茶碱、山莨菪碱(654-2)片、异丙肾上腺素等药物治疗，必要时植入临时或永久性起搏器。

4．窦性停搏或窦房阻滞(sinus arrest or sinoatrial block)

窦性停搏是由于窦房结功能一过性障碍，导致心动过缓和(或)停搏引起的。窦房阻滞是指窦房结发出的激动在向心房传导过程中被阻断，导致类似于窦性停搏的心动过缓和(或)停搏(图36、37)。

图36 窦性停搏

图37 窦房阻滞

(1)心电图表现：窦性停搏的心电图中，长P-P间距与短P-P间距之间无整倍数关系，而窦房阻滞时两者有整倍数关系(图38)。

图38 窦房阻滞示意图

(2)引起窦性停搏和窦房阻滞的原因有：

·迷走张力增高；

·低氧血症；

·高钾血症；

·大剂量使用β受体阻滞剂或洋地黄；

·急性下壁心梗；

·急性心肌炎；

·传导束退行性病变；

·奎尼丁中毒；

·窦房结病变等。

(3)症状及处理：窦性停搏和窦房阻滞时，若交界区异位起搏点能及时工作，临床可无症状。但若等到心室异位缓慢起搏，或无异位起搏点替代时，病人可出现头晕、黑矇、晕厥等症状。有症状者，应立即予药物或临时或永久起搏治疗。

5．病窦综合征(sick sinus syndrome，SSS)

病窦综合征是由于窦房结功能障碍所致的一种明显缓慢的窦缓(图39)或逸搏。中老年病人多见，也可见于20～30岁的青年人。常伴有房室结功能障碍，即为双结病变。

图39 明显窦缓(SSS)

(1)窦房结功能障碍的病因主要有：

·冠脉供血不足或急性心梗；

·传导系统退行性病变；

·心肌炎、心肌病等。

(2)病窦综合征的心电图表现(图40)为：

图40 病窦综合征(SSS)

(1)慢；(2)快

·明显而持久的窦缓(心率＜50次／分)(图39)，且不易用阿托品等药物纠正；

·多发的窦性停搏或严重的窦房阻滞；

·明显的窦缓伴室上性快速心律发作(阵发性室上速、房颤)；

·双结病变时，可不出现交界性逸搏。

临床医生应牢记：老年慢性房颤病人应检查窦房结功能，特别是在电复律前。若窦房结功能障碍或不明，而需电复律者，应先植入临时起搏器。

(3)病窦病人的检查方法包括：

·阿托品试验(静推0．04mg／kg，最快心率＜90次／分为阳性)(图41)；

图41 病窦病人阿托品试验阳性

(1)静推阿托品前；(2)静推阿托品后

·24h动态心电图(最长P-R间期＞2．5～3．0s)；

·食管调搏术(窦房结恢复时间＞2000ms)。

(4)处理：药物治疗病窦综合征常无效，且有不良反应，故一旦病窦综合征诊断成立，应根据条件植入永久性起搏器，根据情况选择DDD、AAI、VVI起搏器。植入起搏器后，若仍有房颤发作，在排除甲亢后，可予乙胺碘呋酮等药物治疗和预防。