种植义齿

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种植义齿是以植入颌骨的人工种植体支持的义齿，它基托小甚至缺如，感觉舒适，固位良好，能使患者的咀嚼效率恢复至近似真牙水平。此外，种植体还能将力直接传导到颌骨上，对植入部位的骨组织形成功能刺激，促进代谢，延缓牙槽骨的吸收、萎缩进程。

【适应症】

(1)无牙颌患者，因牙槽骨吸收、外伤或手术等原因，造成牙槽骨有较大形态改变，影响修复体固位与支持者。

(2)口腔黏膜组织薄、耐受性差、无法适应可摘义齿者。

(3)口腔肌肉协调不良、影响义齿固位者。

(4)对修复的功能、美观要求较高，而常规义齿又无法满足者。

(5)咽反射过于敏感，因恶心、呕吐反应，无法使用传统可摘义齿者。

(6)使用可摘义齿感觉发音不便，或因职业关系要求使用固定义齿而缺牙间隙较宽者。

(7)由于精神、心理因素无法适应可摘义齿者。

(8)口内剩余牙列上的基牙数目、位置、方向不宜行可摘义齿修复，同时缺牙间隙又具备种植条件者。

(9)个别牙缺失、邻牙不宜作基牙或为避免邻牙受损伤者。

(10)长缺牙间隙的部分牙列缺损，可在缺牙间隙内种植作为中间桥基，可减轻两端基牙负荷。

(11)单侧或双侧游离端缺失。

(12)多数牙缺失，自愿接受牙种植，局部及全身情况良好，可望取得较好结果，并能定期复查和保持口腔卫生者。

(13)颌骨缺损后采用常规修复方法失败者，可用种植方法增加修复体固位力。

【禁忌症】

1．全身禁忌症及要注意的疾患

(1)代谢性疾患，如糖尿病等。

(2)内分泌机能障碍，如甲状腺功能低下、甲亢、甲状旁腺机能障碍尤其是功能亢进、肾上腺皮质疾患。

(3)循环系统疾患，如狭心症、心梗、充血性心功能不全、慢性心脏瓣膜病、心率不齐、高血压、低血压等。

(4)呼吸系统疾患，如支气管哮喘。

(5)肾脏病。

(6)血液系统疾病，如白血病、再障、血小板减少性紫癜。

(7)骨疾患，如骨质疏松症、骨质软化症、变形性骨炎、大理石病。

(8)神经系统疾病，如癫痫等。

(9)胶原病。

(10)精神病及严重心理障碍无法配合者。

(11)严重酗酒、吸毒者。

2．局部禁忌症

(1)口腔内有急性炎症。

(2)埋伏牙、颌骨囊肿、残根、肿瘤等。

(3)既往有愈合不良病史。

(4)牙槽骨过度吸收萎缩。

(5)拟种植部位缺少足够的附着龈。

(6)相邻基牙骨质不良。

(7)咬合异常。

(8)开口度不足，妨碍操作。

(9)磨牙症。

(10)口腔不良习惯。

(11)口腔卫生差、无法保持口腔卫生者。

(12)不能按要求定期复查者。

总之，应认识到种植义齿成功的基础在于种植体的长期稳定，因此，任何妨碍种植体长期稳定行使负荷功能的全身及局部病变，均应视为禁忌症。

【种植义齿的特点】

与传统义齿相比，种植义齿的特殊之处在于它的“基牙”——种植体。人工材料制成的种植体植入颌骨内或骨膜下以后，会与周围组织结合，但其结合方式不同于天然牙根，主要表现在以下几个方面。

1．龈界面

种植体的穿龈部位，在手术创愈合后虽能形成类似真牙的龈沟，龈上皮亦能以半桥粒与植入体相吻合，在其深部，亦有胶原纤维的网状结构形成的“袖口”，但是种植体颈部与龈组织之间半桥粒附着很脆弱，龈缘袖口是机体与种植体界面中最薄弱的一个环节。临床上应将种植体看做患有轻度牙周病的牙，并以此评估其作为基牙的功能潜力，作为义齿设计的参考。同时，由于种植义齿抵抗病菌入侵的能力相对较低，所以义齿的自洁设计和其修复后的卫生保健工作尤为重要，特别是种植义齿的保健在很大程度上依靠患者自己的清洁和随时发现问题并复查求诊。

2．种植体与骨组织之间的界面

种植体与骨组织之间不存在牙周膜，早期的叶状种植体与骨界面之间常形成纤维－骨性结合界面，界面的软组织使种植体能产生一定动度。但其纤维的排列缺乏规律，不能产生类似牙周膜那样的悬吊作用。因此在受力(特别是侧向力)时，受压处移动造成挤压，该处软组织创伤，骨组织吸收，如此反复，种植体松动度愈来愈大，最终脱落。

随着钛等良好生物相容性材料的应用，工艺的进步，手术技术及器械的发展，种植体植入后与骨组织紧密结合，间隙很小，术后缝合关闭创口，在无力状态下度过数月的愈合期，种植体可与骨组织形成骨性结合界面，即种植体与骨组织直接接触，骨细胞的突起直接贴附于种植体表面。骨性结合的种植体和周围骨壁间无种植周膜存在。力直接经种植体传导到颌骨，种植体和周围骨组织无相对运动，力虽不能缓冲，但能较好地传导和分散，只要力量适度，就不会对种植体和骨组织的复合体造成损伤。

由于种植体与骨组织之间缺乏牙周膜，对创伤性力缺乏反馈保护，所以在义齿设计时尤其要注意力的减小与传导、应力分散、咬合关系。

【种植义齿的分类】

种植义齿分类方法较多，一般按材料、种植部位及方法、种植体形态和种植义齿的功能分类。

1．按种植方式及植入部位分

(1)骨内种植。种植体位于颌骨内，种植体穿龈部穿过牙槽嵴顶的黏膜，种植基桩暴露于口内。

(2)骨膜下种植。种植体位于黏骨膜下的骨面上。

(3)根管内种植。种植体位于已经根管治疗的根管内，种植体尖端穿过根尖孔进入颌骨内一定的深度。

(4)穿骨种植。种植体从下颌骨下缘植入颌骨，底板两侧附着的螺纹栓穿过下颌骨，穿出牙槽嵴顶的黏骨膜。

2．按种植材料分

(1)金属种植。种植体采用金属或合金材料制成，如纯钛、钛合金、钴铬类合金、钽、铌等。

金属类种植体的共同优点为机械性能良好，较易保证种植体的精度和强度，共同缺点是与骨组织弹性模量方面差异较大，易在界面形成应力集中。

(2)陶瓷种植。种植体采用陶瓷材料制成，根据其与植入组织之间的相互作用关系，又可分为生物惰性陶瓷、生物活性陶瓷和生物降解陶瓷三种。

陶瓷类种植材料多具有很好的生物相容性和很稳定的化学性能。此外，它们与骨组织的弹性模量较接近而可避免界面形成过大应力，其颜色也利于修复体恢复自然牙齿色泽，其主要缺点在其机械强度较低，临床修改不易。

(3)复合种植。复合种植体采用两种或多种材料共同制成，常用的复合材料有钛合金和羟基磷灰石复合、钛合金和陶瓷复合等，复合材料具有多种材料的优点，但其加工工艺较困难，价格较高。

(4)碳素类种植。碳素类种植包括玻璃碳、低温各向同性碳等，具备良好的生物相容性和物理化学性能，其弹性模量与颌骨较接近，因而能形成良好的界面，其缺点主要是颜色不美观。

(5)高分子聚合体种植。种植体由丙烯酸酯类、聚四氟乙烯类、聚砜等高分子聚合体材料制成，其长期植入效果有待进一步研究。

3．按种植体形态不同分

圆柱形种植体，叶状种植体，锚状种植体，针、钉形种植体，盘状种植体，下颌针板型种植体，网状种植体，下颌支种植体，支架式种植体，异形的骨内种植体。

4．按种植术式与修复时机分

依完成种植所需手术次数可将种植系统分为“一次性种植”与“二次性种植”。

(1)一次性种植。种植体基台与种植体为一直接相连的整体，基台直接伸入口内，通过一次手术便完成，种植较简单省事，拆线后即可用暂时修复体修复，待种植体稳定4～6周后可取印模，再过几周便可最终完成修复。但是，这种方法，基台与种植体连为一体，直接暴露于口腔内，基台易受外力而产生动度，且易招致感染，不利于界面的愈合，影响其长期成功率。而且，其上部结构连接方式较单调，不适用于较复杂的义齿修复。

(2)二次性种植。基台与种植体是分离的两部分。第一次手术植入种植体，术后3～6个月(上颌5～6个月，下颌3～4个月)，待种植体－骨界面产生直接的骨性结合，种植体已可胜任支持修复体行使功能时，再行第二次手术——基台连接术。再过2周，即可进行修复治疗。由于基台与种植体分离，可通过基台做长轴方向和多种连接方式的选择，可用于较复杂的义齿修复。

5．按种植义齿上下部分连接方式分

(1)固定式种植义齿。其上部义齿的金属支架与种植基桩是固定连接关系。

(2)可摘式种植义齿。其上部义齿基托的组织面直接覆盖在种植基桩上，属于依靠种植基桩和牙槽嵴及黏膜共同支持的全口或者局部覆盖义齿。

目前常用的种植体系不少，各有优缺点，但种植义齿总的发展趋势是：

(1)种植材料更多倾向金属钛。

(2)种植体宏观形态上多主张采用旋转对称性设计，即单圆柱、圆锥体，特别是带螺纹的种植体更受临床医师的欢迎。

(3)微观表面形态多主张采用表面喷涂钛浆或其他非金属生物材料。

(4)多主张采用二次性种植。

【种植义齿组成】

种植义齿由下部和上部两部分构成。

1．下部结构

下部结构即指种植体，以常用的骨内种植体为例。

(1)一次性骨内种植系统各部分名称。一次性种植体其结构是一个不分部件的整体，手术后一部分埋入骨内，一部分露在黏膜上，两者之间是穿越牙龈黏膜软组织的部分，植入骨内的部分一般称植入体，露在黏膜上部分称基台，穿龈部称种植颈。为了形成良好的“龈袖口”，种植颈设计时应特别注意其表面光洁度和外形(图31－1)。

图31－1 一次性种植体各部位的名称

(2)二次性骨内种植系统各部分名称。二次性骨内种植体需经两次手术完成植入，第一次手术先将植入体埋入骨内，待其与骨组织充分愈合后，再行第二次手术将基台与植入体相衔接，露出黏膜外，因此，二次性骨内种植体由多个部件构成，除了基本部件外，还有一些辅助部件用于保证完好愈合和准确衔接，部件名称、作用和相互关系如图31－2所示。

图31－2 二次性种植体各部位名称

①植入体。种植体植入骨内部分，起固位作用，有叶状、柱状等多种形态。

②愈合帽。第一次植入手术后用于暂时盖住与基台相衔接的孔，第二次手术时撤去。

③基台。通过第二次手术衔接到植入体，露出黏膜外，支持修复体。

④愈合颈。又称黏膜周围扩展器，其作用是在第二次手术中衔接到植入体上临时占据基台位置，等手术创愈合，上皮布满新形成的龈沟表面后，将其取下，在清晰的手术野下安装基台。

⑤卫生螺丝。采用螺栓固位方式时，为防止口内食物残渣等异物进入基台近端螺孔，在修复体尚未完成时暂时封闭螺孔。

⑥转移杆。印模时转移基台位置关系的辅助构件。

⑦基台代型。通过印模转移基台形态、位置于工作模。

⑧顶盖螺丝。连接固定上部结构与种植体基台。

2．上部结构

种植义齿的上部结构是由义齿、义齿的金属支架、支架与种植基桩的连接部分组成。

根据修复内容不同，上部结构可分为以下3种。

(1)单个牙缺失的修复。种植义齿修复单个牙缺失时，其上部结构类似于一个核桩冠，种植体类似于桩核及桩，两者之间连接最常用的有黏结式和螺栓连接式。

(2)多个牙缺失的修复。种植义齿修复多个牙缺失时，其上部结构类似传统固定桥，因此又称之为种植固定桥修复。种植义齿技术的发展扩大了固定修复的适应症范围。一些过去不适于作固定修复的病例，可通过在适当部位植入种植体，充当基牙而成为固定修复的适应症，其中又可分为两种情况。

①单纯用种植体作基牙。此时应在颌骨条件允许下，尽量使用较多的种植体支持固定桥，且各个种植体长轴应尽量保持平行。

②真牙、种植体混合支持固定桥。由于真牙因牙周膜的存在有一定生理动度，而发生骨整合的种植体不应有任何动度，所以，当采用混合支持时，应采取以下措施：

a．增加真牙基牙数目，并制作联冠减少动度。

b．采用弹性附着体等应力中断装置。

c．使用纤维包绕界面的叶状种植体。

d．采用双重冠或附着体取得共同就位道，实现基牙长轴平行。

③真牙、种植体、黏膜支持式。当缺牙数较多，而颌骨条件不足以植入足够数量的种植体以支持、固定修复体时，种植体可以双重冠、杆卡、栓钉、环夹等附着体结构与真牙共同支持、固位修复体，同时制作部分基托，使黏膜参与支持。

(3)全口义齿。无牙颌利用种植义齿修复效果可明显高于常规义齿，根据支架与基桩连接不同又可分为2种。

①种植固定支架全口义齿。这代表种植义齿技术的最高水平，通常需植入4～6个种植体。

②种植可摘式支架全口义齿。

【种植义齿的设计】

如前所述，由于种植体与周围骨组织之间缺乏牙周膜悬吊结构，不能将压力转化为牵拉力，种植体承荷能力低于真牙，种植体、组织界面缺乏本体感受器，对受力和位移感觉较迟钝，不能对创伤性力通过神经负反馈进行有效的自我保护，种植体与龈组织之间半桥粒附着非常脆弱，在设计种植体义齿时要注意以下几点。

(1)接触关系。义齿承受力主要来自力，而咬合关系决定力的方向和大小，以及沿种植体分布到界面上的状况。一旦种植体选定，因素就是临床修复医生调整应力分布的最主要手段。

①种植体对侧向力的承受力小而较能承受沿其长轴传导的力，故种植义齿多采用牙尖顶－卵圆窝接触或相对斜面接触的方法来消除或抵消水平分力。

②种植义齿与对颌牙的接触点数应少于正常真牙间的接触点数。

③接触部位的咬合面积应尽可能减小。

④减径，使咬合接触面积减小至真牙的2／3～1／3。

⑤形成充分的外展隙、发育沟等，提供良好的排溢道。

⑥参考存在的真牙使种植义齿的牙尖斜度与之协调。

⑦在非正中运动中，种植义齿尽量不起导斜面作用。

⑧在非工作侧无接触。

(2)龈面：为了自洁和便于清扫，保证种植体周围龈组织的健康，龈面设计应注意：

①有利于恢复咀嚼、发音等生理功能。

②有利于自洁和清扫，一般设计成卫生桥。

③有利于恢复美观。

④有利于牙龈、黏膜组织健康。

⑤有利于减小异物感。

⑥有利于提高桥体强度。

常用龈面有凹形龈面、锥形龈面和凸形龈面。无论采取何种龈面，都应高度抛光，距龈缘至少1～2mm。

(3)力传导。尽量减小种植体承受的侧向力和扭力，适当增加基牙数目，有助于力的传导和分散。

(4)应力分散。适当增加基牙数目，在义齿部分和种植基桩间使用弹性连接、磁性连接等应力中断、减压、散压装置。

(5)金属支架。除满足口腔环境对金属的生物学性能外，重点考虑材料的力学性能，以保证种植义齿的使用寿命。

(6)应尽量避免种植体与自然牙混合支持，除非上部结构采用缓冲装置。

(7)尽量采用固定螺丝等可拆卸的连接方式连接上下部结构。

【种植义齿的制作】

一个种植义齿修复的成功需要外科、修复科通力协作，密切配合，其主要经历以下步骤。

1．种植体的植入

种植外科手术的目的是将适宜的种植体植入到患者口内适宜的位置，使之与周围组织产生生物性结合，为上部义齿修复打下基础。常用二次手术法种植。

(1)一期手术主要步骤为：

①切口。

②翻瓣。

③制备种植窝。注意使用专用牙种植机的快速钻(最大转速3000r／min)钻孔，大量生理盐水冲洗降温。

④制备螺纹。改用慢速机(15～25r／min)。

⑤植入种植体。

⑥缝合。注意要将种植体顶完全覆盖。

(2)骨愈合期后(上颌6个月，下颌3个月)第二次手术。

①切口。暴露愈合帽，并旋下。

②旋入基台。

③缝合创口。

术后2周可开始修复。

2．种植义齿修复

(1)过渡性义齿。通常采用常规义齿加软衬作为过渡义齿，恢复外观，减缓牙槽嵴的废用性萎缩，为最终的种植义齿修复提供参考。一般在第一次手术后2周戴用。

(2)永久性种植义齿的制作。基台连接术后2周，经检查确认种植体与机体组织取得良好的愈合后制作永久性种植义齿，其制作过程主要为(以种植总义齿为例)：

①取印模。一般采用印模石膏取印模，以提高精度。

a．制作个别托盘。未取下基台顶端的愈合帽前，即可用藻酸钠印模材做一初印，灌注石膏翻制无牙颌颌弓模型后，用以制作个别托盘，在托盘底相应于种植体的部位磨穿，呈开放状(图31－3)。

图31－3 底部开口的专用托盘(在印模时用蜡暂封)

b．转移杆装置。使用印模石膏时所用的基台转移杆与用藻酸钠水胶体印模材时有不同，为中空、外有棱角沟槽，一端能与基台端口相吻合。取下基台的愈合帽后，将转移杆与其吻合，并用长柄螺栓穿过转移杆，旋入基台端口的螺孔内。为了进一步提高转移杆的稳固性，有时还用自凝塑胶将几个转移杆连接在一起(图31－4)。

图31－4 将基台转移杆装到种植体基台上

c．印模。用红蜡片暂封托盘的底部开口，盛印模石膏后，压向牙槽嵴及其上的种植体。待印模石膏硬固后，挖开托盘底封蜡，露出基台转移杆，将贯穿的长螺栓逐一旋出，转移杆即与基台相互脱离，此时可将印模取下(图31－5)。

图31－5 取下印模

d．灌注模型。先将基台代型与印模中露出的基台转移杆相吻接，并用螺栓再度将两者紧固在一起，然后灌石膏模型。待其硬固后，依然旋松螺杆，将印模与模型相互脱离，石膏工作模上即留有不锈钢或黄铜制的基台代型，其位置和形状都与口腔内完全一样(图31－6)。

图31－6 基台代型转换到石膏模型上

至此，完成了颌弓形态及种植体基台的复制转移。

②记录正中关系。正中关系记录用自凝塑胶制成暂基托，在相应两侧远中端和近中线处的3个种植体相应处穿孔，使基台能由此穿出并以螺栓将暂基托紧固在其上。这样，暂基托在牙槽嵴上的固位稳定性将比常规总义齿的基托好得多，有利于正中关系的准确记录和转移。由此往后的蜡堤制作、正中关系咬合诱导、垂直距离、丰满度、平面、中线等项记录的操作要求同常规总义齿。最后用面弓将此正中关系记录转移到架上。

③排牙。种植总义齿的排牙仍遵循通常的原则。前牙区的排列应兼顾美观与功能，后牙在不影响功能的前提下，应尽量排在种植体正上方或尽量与其接近。

完成试排牙后，将义齿重新置于架上，用石膏或硅酮糊膏(silicone putty)从人工牙列的唇颊侧和切缘面包埋，以记录排牙的位置。用沸水冲掉排牙用的蜡，并确认所有的牙都处在石膏或硅酮胶记录的正确位置中，将记录回复到架上核对其吻合程度，此时可看到人工牙的舌侧现出一空间，即为将来支架所处的位置(图31－7)。

图31－7 排牙后，在唇、颊侧用石膏包埋至面切缘

④制作支架。将牙位记录连同人工牙一起取下，并撤除自凝塑胶暂基托，露出基台代型顶端。将预制的上部结构逐一吻接到基台代型上，注意必须达到所谓“被动吻合(passive fit)”的状态，即不需施力即可使二者吻合，取下时又可感到一定的摩擦力。如果需要按压才能使二者相吻合，或是有松动现象，均属于不合格而应予以撤换。用螺栓将预成上部结构及基台连接紧固，开始用铸造蜡或可包埋铸造的自凝塑胶连接各预成上部结构，形成支架的雏形(图31－8)。

图31－8 制作支架

将人工牙以排牙记录为导引装到模型上，去除支架雏形上与人工牙相抵触及相离过远的部分，在相当人工牙处的支架制作固位钉。如果螺栓恰从人工牙处通过，则需在人工牙上磨穿相应的孔洞，因为这也是将来戴牙时固位螺钉所需的通道。

支架向着牙冠方向的一面将与塑胶连接，除对着人工牙的固位钉、环外，还需撒一层可随铸造蜡熔化挥发的晶粒以使支架冠方粗化。支架向着牙龈的一方则需离开黏膜1～2mm，并形成光洁面。在前牙区因需考虑到发音问题，可将支架龈面加工成圆凸面，与黏膜发生一些点接触。

⑤试支架。将支架打磨好之后，放入患者口腔中试戴。如不能顺利地“被动吻合”或是戴入后有翘动现象，说明在基台与支架之间有早接触点，可垫着咬合纸反复试戴磨改。当反复磨改仍不能消除上述现象时，可能是支架在铸造过程中发生了变形，可逐次试将支架切割成两段以至数段，直至每一段均能吻合就位，再用自凝塑胶连接固定后由口腔取出，用耐火材料适当地固定后烧除塑胶暴露接缝，进行焊接。焊接工艺能保证足够的强度，且变形很小。因此有人建议，鉴于大的支架包埋铸造常造成变形，可采用分段铸造，再焊接成一体的工艺，可达到较高的吻合精度。

“被动吻合”后的支架还应试验用螺钉紧固后的情况。首先检查螺钉是否能畅通于螺孔，然后将螺钉逐渐拧紧。拧紧螺钉的顺序不可从左向右逐一进行，那样将会在最后一个拧紧的螺钉和基台部位形成集中的应力。以6个种植体的情况为例，合理的顺序应为右2、左2、左3、右1、左1、右3。每个螺栓都不拧到最紧，都拧上后再重复一遍并拧到最紧程度。此时如发现支架在任何部位出现弯弹现象，或是患者在某一种植体部感到明显受力不适，即需在此处将支架切割开，重新对位、焊接，直至完全合适。

⑥试排牙。由于预留有牙位记录，只需在支架与留在牙位记录模中的人工牙之间注入熔蜡，凝固后两者即成为一体。由模型上取下试戴于患者口中，检查接触情况并征询患者对排牙的修改意见。

试排牙合适后，进一步修整义齿蜡型，在人工牙与支架之间形成美观光滑的连接。蜡型完成后，装盒、冲蜡、填胶、加温聚合、开盒、打磨等一系列工艺同常规义齿。

⑦试戴。制作完成后的固定支架式总义齿试戴，戴入前应首先检查人工牙有无移位，义齿塑胶部分有无气泡、褪色现象，固位螺钉穿过的孔是否完好，有无塑胶溢入，打磨抛光情况。戴入时检查义齿支架与各个基台能否“被动吻合”，支架龈面与黏膜之间是否留有足够的距离，义齿的塑胶部分对口腔组织有无压迫，外形是否有利于自洁和清扫。

如以上各项均无问题，即可用螺钉将义齿与基台相互紧固，旋紧时要用钳夹紧基台，防止其转动并将扭力传至植入体，造成界面创伤，仍按试支架时的顺序逐一旋紧螺钉。螺钉全部拧紧后，可用牙胶暂封穿过基托或牙列的螺孔。

⑧完成。固定支架式种植义齿经过一段戴用后可能发现一些问题，如植入体感觉不适、关系不适、颞下颌关节不适、自洁清扫有“死角”使食垢沉积等，但最常见的问题是螺钉变松。可针对各种问题采取相应措施如调修支架、调予以解决。如果单纯是螺钉不紧，加以紧固即可，并再暂封螺孔。这样的复诊有时需进行多次，义齿完全调修合适后方可用自凝塑胶封闭螺孔，凝固后磨平抛光。