睡眠障碍及睡眠相关障碍

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睡眠障碍包括睡眠不足、睡眠过度及其它相关睡眠障碍(如梦游等)。至今尚无确切的“睡眠障碍”定义，但睡眠的质量、时间、整夜睡眠记录和重复测试白昼睡眠倾向的异常改变对其诊断、治疗评价有重大临床意义。据其不同表现，分别归属于中医学“不寐”、“嗜睡”、“多梦”、“鼾眠”、“梦游”、“拘挛”、“梦惊”、“梦语”、“梦遗”、“齘齿”等病证范畴。

【病因病机】

一、西医病因病理

睡眠障碍病因复杂，原发性者多难寻精神及躯体等方面的因素；继发性者则多见于：

(一)睡眠环境或生活节律的改变(如生物钟倒错)；

(二)精神因素(长期情绪紧张、精神压力等)所致神经症性障碍，如焦虑、忧郁、恐怖、狂躁等；

(三)躯体因素的影响(过度疲劳、瘙痒、疼痛、夜尿频繁、剧咳、气喘、胃嘈、腹胀、肌挛、抽搐)造成；

(四)由个人嗜好，如过度饮用咖啡、浓茶、烈酒、麻黄素等兴奋剂引起；

(五)撤药后戒断反应，如停用长期依赖的安眠药后，易使觉醒期延长等因产生不寐。

二、中医病因病机

(一)病因：脏腑虚损、元气不足是睡眠障碍发病的第一位原因，七情郁结、邪(痰、湿、火、热、瘀、食)由内生，先天秉赋不足，脏腑稚嫩元气未充也是致病之因。应该强调的是上述诸因并非孤立存在，而是互因相生，因此，究病察因时，不可机械对待。

(二)病机：阴阳失调是睡眠障碍发病的总病机，目前已成共识。阴阳不和，阴不敛阳，阳不入阴，心神浮越，魂魄妄行，则发梦游；阴阳失调，阴失其平，而阳不固秘，波及精神，则生梦交；阳气失守，阴精难藏，精动神摇，则促梦遗；阳不入阴，神魂不宁，水道不固，则致遗尿；阴阳失调，不能交通，气机不畅，则致鼾眠；心肾不交，更系水火阳明离乱，可导发多种睡眠障碍；阴虚火旺，肾阴不足，心阴耗竭均可造成心神失守；脏腑气血不足，皆可引起神元失养；心胆气虚，则神无所主；肝肾阴虚，肝阳上亢，肝风内动，则发拘挛、抽搐或齘齿；“胃不和则卧不安”是邪扰神动的写照。总之，阴阳失调贯穿于睡眠障碍发病过程中的始终。

【临床表现】

一、睡眠不足

主要表现为失眠。常见有入睡困难、睡眠深度或频度过短(浅睡性失眠)、早醒及睡眠时间不足或质量劣差等。精神疾病所致失眠，特征性明显，如焦虑、恐怖造成短期失眠，表现入睡难，或间歇性浅睡；抑郁症则为易惊醒，整个睡眠期缩短；更有甚者可彻夜不眠或睡意完全消失。受躯体疾病(如消化性溃疡、不安腿综合征，脑部变形性疾病等)影响所致失眠症状，临床变化多样。安眠药撒退反应可产生多梦、易醒或梦魇等表现。中医学谓此为“不寐”、“不眠”、“无眠”等。

二、睡眠过多

主要表现为睡眠过度。多为病理性睡眠障碍，时间可持续十数小时、数天或更久，或从睡眠中难以完全觉醒。通常发生于脑部疾病如脑炎(昏睡性脑炎)、肿瘤及严重脑血管病变，中医学称此为“嗜卧”、“嗜眠”、“迷睡”等。病类有：

(一)发作性睡病：特征为发作性不可抗拒的短时间睡眠，大多数病人尚伴有“猝倒症”、“睡眠瘫痪症”、“入睡性幻觉”一种或多种症状，与发作性睡眠合称“发作性睡眠病四联症(约占本病总数10%)。病因不明，少数有家族史。

(二)原发性睡眠增多症：白天嗜睡但可克制，睡后时间较长，24h内睡眠时间明显增加。

(三)周期性饥饿－嗜睡(Keine-levin)综合征：以10～20岁男性为主，发病为周期性持续数日至一周的嗜睡，发作期有强烈饥饿感，虽大量摄食仍饿感不消，常伴定向障碍、躁动不安及冲动性行为精神障碍。

(四)匹克威克(Pickwickian)综合征：又称过度换气不良综合征，好发于中年以后男性。临床特点是嗜睡与睡眠中的发作性呼吸暂停及深呼吸与鼾音相间，同时伴有高度肥胖、通气功能不足、紫绀、继发性红细胞增多、右心室肥大或衰竭等表现。

三、睡眠相关性障碍

主要表现复杂多样，常见于儿童神经生理功能失调与由于躯体性疾病所致的成人，此障碍可随原发性躯体疾病根治而完全消失。分类有：

(一)睡时惊跳：又称夜间肌阵挛，为入睡时出现的下肢或躯于惊跳，常伴恶梦和感觉性发作。中医学称之为“拘挛”，意指肌肉抽动，形如“电锯”一般，每次时间为2s以上，可持续数分钟。

(二)夜惊(Nightteror)：又称睡惊，多发于12岁以下儿童。表现为突然起坐、尖声惊叫、声音怪异恐怖或显惊恐万分，瞳孔散大、气促心悸、大汗淋漓等，也可与梦游伴发，每次数分钟，醒后无记忆。中医学将其归属于“梦惊”、“梦惕”及“梦寐惊悸”等。

(三)梦魇(nightmare)：又称梦中焦虑发作，为强烈恐惧的恶梦所引起的焦虑紧张或躁动不安，大多迅速缓解，对恶梦记忆犹新，长期发作者可伴有睡瘫症。中医学称其为“卒魇”、“鬼魇”及“魇寐”等。

(四)梦游(somnabulism)：又称“睡行”、“梦行”等。儿童多见，是一种睡眠中的自主动作，通常于入睡后2～3h内发作，1～2min后依然躺下入睡。少数患者则起床活动，不易被别人唤醒，历时数分钟或更长时间，醒后毫无回忆，有遗传家族倾向。

(五)多梦：梦多易被声音惊醒，致使难以通过睡眠消除疲劳。中医学将其归属“善梦”、“梦寐不宁”等，常与其它梦证相兼。

(六)梦语：梦中讲话，其语调常富于感情色彩，且于梦境相符合。中医学称之“梦呓”、“睡语”、“睡中呢喃”等。

(七)睡中磨牙(bruxism)：为睡眠中咬肌的节律性收缩，常伴心律加速和自动转动。中医学将其归属“齘齿”、“嘎齿”、“磨牙”等。

(八)遗尿：中医又称“遗溺”等，是指在睡眠中小便不自觉地失禁，而醒后方被发觉的一种病证。多系与儿童遗传、中枢神经系统发育、精神和心理因素有关的功能性疾病。

【实验室及特殊检查】

一、实验室检查

文献报导长期失眠使垂体前叶生长激素分泌显着升高；中枢神经递质5－羟色胺、去甲肾上腺素含量增加；黑色紧张素明显降低。

二、特殊检查

多导睡眠仪(包括脑电图、肌电图、眼动电流图及呼吸描波器等)检测，对慢相睡眠(nREM)及快相睡眠(REM)异常有重要临床应用价值。

【诊断及鉴别诊断】

一、诊断

依据临床表现，睡眠质量、时间及脑电图改变，睡眠障碍一般不难诊断。但病因诊断必须依靠实验室和各种特殊检查(包括影象)，才可明确。

二、鉴别诊断

(一)首先应务必弄清主诉失眠者呈现睡眠障碍的体症和主诉、白昼嗜眠者呈现增加白昼睡眠的证据，并对其进行必要的实验室和影像等特殊检查，以及确定病因。

(二)多道睡眠记录仪记录的整晚变化和重复测试白昼睡眠倾向性(多种睡眠潜伏期试验)，有助于提供验证及测量睡眠疾病的存在及严重性。

(三)熟悉不同睡眠障碍的临床特点是鉴别病因的重要前提，如觉醒时间延长，常是抑郁或下肢痉挛失眠者，晚间多次短暂清醒，常为夜有肌挛或窒息的病人，出现α－δ睡眠，则多见于纤维肌炎综合征者等。

【治疗】

一、西医治疗

(一)失眠

1．病因治疗：针对原发性和继发性病因治疗。

2．心理治疗：优选心理分析疗法、行为治疗及人际关系治疗等。

3．松弛疗法：以进行性松弛训练、自身控制训练及生物反馈疗法，促使警醒水平降低。

4．生物钟调节：尽量补足睡眠及调整已紊乱的生物节律时间，如按惯常习惯劳逸结合。

5．药物治疗

(1)入睡困难伴紧张兴奋者，可选速眠安(dormicum)15mg睡前服；或选用苯二氮类药，如三唑仑0．25mg等，但不宜长服，以免造成成瘾性和耐受性。

(2)睡眠困难伴焦虑、恐惧者可选用舒乐安定1～2mg，睡前服。

(3)晨醒过早者选用苯巴比妥0．06g或10%水合氯醛溶液10ml口服。

(4)精神性失眠者可据病情分类用二氮类，如无效，则可选用低剂量低效价抗精神病药如氯丙嗪、泰尔登，甚至氯氮平可有满意疗效。

安眠药应用剂量较大时，如需撤药，应逐步减少，不能骤停，以免导致严重精神障碍或惊厥等撤离症状。

对伴有睡眠呼吸暂停的失眠，禁用安眠药物，因其可抑制呼吸，加重呼吸障碍。

(二)嗜眠

1．病因治疗：积极治疗原发病和继发病。

2．食物疗法：通过饮用浓咖啡、浓茶等兴奋性饮料来迫使醒觉水平升高。

3．药物治疗：(1)发作性睡病以对症处理为主，也可给哌醋甲脂、苯丙胺口服；猝倒症频繁发作者可给丙咪嗪治疗，同时需补充氯化钾；(2)原发性睡眠增多症治疗，原则同上，同时可短期服用甲基麦角酸丁醇酰胺；(3)其它抗嗜眠剂，如利他林、麻黄素、甲状腺素、咖啡因等均可据病情给予；(4)本病治疗要特别注意用药指征，并应从小剂量开始，及时停药。

(三)睡眠相关障碍

1．梦游、夜惊、梦语发作频繁者，睡前选用苯二氮草药物。

2．梦魇者首要应治疗内脏疾病或精神障碍。

3．非器质性遗尿症者应以加强训练为主，成年人应消除精神因素；器质性者行病因治疗。

4．理疗、水疗、心理治疗可收暗示之效，也可用丙咪嗪或氯酯醒等据病情选用。

二、中医治疗

A．失眠

(一)失眠辨证论治

1．肝郁化火

［主证］心烦不寐，情急易怒，胸闷胁痛，头痛面红，目赤口苦，便秘尿黄。舌红苔黄，脉弦数。

［治法］清肝泻火，宁心安神。

［方药］龙胆泻肝汤加减：龙胆草15g，栀子、黄芩、泽泻、车前子、当归、柴胡、木瓜、生地、灵磁石各10g，珍珠母、龙齿各30g。

躁怒久难入寐者加牡蛎、茯神；胸闷胁胀太过者加郁金、香附。

2．痰热内忧

［主证］寝寐不安，心烦懊憹，胸脘痞满，口苦痰多，头晕目眩。舌红苔黄腻，脉滑数。

［治法］清热化痰，和中安神。

［方药］黄连温胆汤加减：黄连、竹茹、枳实、半夏、陈皮、远志、胆星各10g，茯神15g。

中焦热郁重者重用连翘，配黄芩；便秘甚者加大黄、番泻叶等。

3．心脾两虚

［主证］多梦易醒，或朦胧不实，头晕目眩，心悸胸闷，神疲健忘，面色不华。舌淡苔薄，脉细弱。

［治法］健脾养心，营血安神。

［方药］归脾汤加减：黄芪30g，夜交藤、炒枣仁，龙齿各15g，党参、龙眼肉、白术、茯神、广木香、当归、远志、炙甘草各10g。

不寐重者加五味子、合欢花；血虚甚者加熟地、白芍、阿胶。

4．心肾不交

［主证］入睡困难，心烦多梦，或彻夜不眠，头晕目弦，耳鸣腰酸，咽干盗汗、健忘遗精。舌红少苔，脉细数。

［治法］调和阴阳，交通心肾。

［方药］黄连阿胶汤合交泰丸加减：黄连、肉桂各6g，阿胶、龙齿、黄芩各10g，白芍15g，生地黄30g，鸡子黄2枚。

眩晕耳鸣重者加牡蛎、龟板、磁石；严重不寐者加柏子仁、枣仁。

(二)中医药其他疗法

1．中成药

(1)柏子养心丸每次9g，1日3次，口服，适用营血不足、心肾不交证。

(2)天王补心丸每次9g，1日1次，睡前服，适用阴亏血少、虚烦不眠证。

(3)安神定志丸每次6g，1日2次，口服，适用心虚胆怯、惊恐不寐证。

(4)交泰丸每次3g，睡前服，适用心肾不交、心悸难眠症。

(5)养血安神丸每次6g，1日3次，口服，适用心脾两虚、血不养心证。

(6)解郁安神冲剂每次1袋，1日3次，口服，适用情志不畅、肝郁气滞症。

2．针刺疗法

(1)体针：

主穴：神门、三阴交、安眠穴。

配穴：①心脾两虚取心俞、厥阴俞、脾俞；②心肾不交取心俞、肾俞、太溪；③心虚胆怯取心俞、胆俞、丘墟；④肝郁化火取肝俞、间使、太冲；⑤阴虚火旺取太陵、太溪、太冲；⑥胃气不和取中脘、胃俞、足三里。

(2)耳针：

取穴：神门、皮质下、内分泌。

配穴：心脾两虚加心、脾；阴虚火旺加肾、肝；胃气不和加胃；肝郁化火加肝等。

3．按摩：睡前自我操作，微握拳，伸出两食指并弯曲，以食指第二节内侧缘，按摩前额30次，或两侧太阳穴30次，风池穴或涌泉穴各50次。

B．嗜眠

(三)辨证论治

1．湿浊困脾

［主证］昏沉欲睡，精神萎靡，头裹肢重，纳差泛恶，胸闷痞满。舌苔白腻，脉濡缓。

［治法］芳香化湿，健脾提神。

［方药］藿朴夏苓汤加减：藿香、佩兰、茯苓各12g，川朴、半夏、苍术、杏仁、砂仁、陈皮、郁金、薏苡仁、石菖蒲各10g。

便溏者重用苍术；偏寒者加干姜；食滞者加焦三仙，胖人痰湿盛者重用半夏，并加南星、泽泻。

2．气血亏虚

［主证］嗜睡多卧，心悸怔忡，神疲憔悴，夜眠多梦，健忘易惊，头昏眼花，自汗或汗出。舌淡嫩，脉沉细弱。

［治法］益气养血，补心醒脑。

［方药］人参养荣汤加减：人参、桂心、甘草各6g，白术、茯神、熟地黄、白芍、当归、五味子、远志、菖蒲各10g，黄芪15g。

形寒肢冷者加附子、桂枝；多梦者加生龙骨、牡蛎。

3．髓海空虚

［主证］昏沉欲睡，思维迟钝，健忘呆滞，脑转耳鸣，腰酸膝软。舌淡苔白，脉细无力。

［治法］补肾填精，荣髓健脑。

［方药］左归丸加减：熟地20g，菟丝子15g，山药、枸杞、山萸肉、龟甲胶、鹿角胶、牛膝各10g。

自汗甚者加防风、浮小麦；畏寒者加附子、桂枝。

4．瘀血阻滞

［主证］头重晕沉，神倦欲眠，病程冗长，或有脑伤，善忘太息，面色晦暗，肌肤不泽。舌质紫黯或有瘀斑，脉沉细涩。

［治法］活血化瘀，通络醒神。

［方药］血府逐瘀汤加减：当归、川芎、红花、生地黄、桃仁、柴胡、牛膝、赤芍、枳壳、郁金各10g，红枣20g，炙甘草6g。

里热重者加黄芩、竹茹；气滞重者加青皮、陈皮、枳壳、香附；气虚重者加党参、黄芪；痰浊重者加附子。

(四)中医药其他疗法

1．中成药

(1)参芩白术丸每次6g，1日2次，口服，适用脾胃气虚证。

(2)人参养荣丸每次6g，1日2次，口服，适用气血亏虚证。

(3)左归丸每次9g，1日3次，口服，适用髓海空虚证。

(4)补中益气丸每次6g，1日2次，口服，适用气虚下陷证。

(5)三七总甙每次4片，1日3次，口服，适用于瘀血阻滞证。

2．针刺疗法

(1)体针：

主穴：心俞、脾俞、肾俞、足三里、三阴交、内关、丰隆、太溪。

配穴：百会、涌泉、人中、合谷、太冲，手法：辨证施治。

(2)耳针：

主穴：心、肾、皮质下。

配穴：缘中、颞、额，用埋针、或压豆(如王不留行等)处理。

睡眠相关障碍

梦游、梦魇、梦惊、梦语、遗尿、齘齿等主证有虚证与实证之别，其证候与失眠、嗜眠大都相似。根据不同证侯分型，辨证治则有补益法、调和法、清热法、消化法、安神法等。各法的具体方药应临诊而选，并联合运用。为提高安神效果，还应不失时机地优选滋养安神药和重镇安神药等。如王谓川先生用“天麻钩藤饮合通窍活血汤”，印会河先生用“除痰安寐汤”、薛盟先生用“进退黄连温胆汤”治疗梦游症，均获得较好疗效，值得借鉴。

【预防】

失眠者最应注意情志与精神方面的调节，居住环境的舒适安定，生活规律睡眠有序，房室有度，忌烟、茶、咖啡；嗜眠者则忌食膏粱厚饴，劳神疲甚，以意识精神或饮用兴奋性食品控制睡意的发生；梦游或梦魇者除首要强调情志精神乐观振奋外，尚应尽量减少恶性刺激和巨大精神压力，以心理疗法，体育疗法等增加睡眠的强度与深度。

附1：诊断标准

(中国精神疾病分类与诊断标准。见贝政平主编。3200个内科疾病诊断标准。第1版，北京：科学出版社，1998，731～732)

1．失眠症诊断标准

(1)睡眠障碍，包括难以入睡、睡眠不深、睡后易醒、多梦、早醒、醒后难睡、或感疲乏。

(2)上述睡眠障碍每周至少发生3次，并持续1月以上。

(3)引起明显的苦脑，或影响精神活动效率或社会功能。

(4)不是躯体疾病或其他精神疾病的伴发症状。

2．嗜睡症诊断标准

(1)白天睡眠时间过多或睡眠发作。

(2)每天出现这种睡眠障碍，持续1月以上。

(3)不存在以下情况：A．睡眠时间不足；B．从唤醒到完全清醒所需的时间延长或睡眠呼吸暂停；C．发作性睡病的附加症状(猝倒、睡眠瘫痪及催眠幻觉)；D．脑器质性病变或躯体疾病；E．神经精神病，如抑郁症，周期性饥饿－嗜睡综合征。

3．睡行症诊断标准

(1)在睡眠中起身下床活动，数分钟至数十分钟。

(2)发作过程中目光呆滞，缺乏表情，对他人的干涉或招呼缺乏反应，且不易唤醒。

(3)醒后对发作经过全部遗忘。

(4)没有痴呆或癔症的证据，可与癫痫并存，但应与癫痫精神运动性发作鉴别。

附2：疗效评定标准

睡眠及其相关障碍疗效标准(中华神经精神科杂志，1994；1：52－54)

一、采用国际统一睡眠效率值(简称睡眠率)公式：

睡眠率=实际入睡时间／上床至起床总时间×100%

二、据WHO最新颂布的睡眠检测法，睡眠质量分为Ⅴ级：

Ⅰ级：睡眠率70%～80%，睡眠尚可；Ⅱ级：睡眠率60%～70%，睡眠困难；Ⅲ级：睡眠率50%～60%，睡眠障碍；Ⅳ级：睡眠率40%～50%，中度睡眠障碍；Ⅴ级：睡眠率30%～40%，严重睡眠障碍。

(一)痊愈：症状消失，睡眠率75%以上，停服安眠药。

(二)显效：症状缓解，睡眠率65%以上，停服安眠药。

(三)有效：症状改善，睡眠率55%以上，基本停服安眠药或药量减少3／4。

(四)无效：症状同前，睡眠率40%以下，靠安眠药维持。