束支

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希氏束在室间隔上端分出左、右束支。右束支是希氏束的延伸，较纤细，左束支较粗，主要由前支和后支组成。束支的血供：希氏束由冠脉房室结支和左前降支(LAD)供应；右束支和左前分支由左前降支(LAD)供应；左后分支由左前降支和右冠后降支供应。

临床上，束支阻滞分为左、右束支传导阻滞、双分支阻滞(右束支阻滞+左前或左后分支阻滞)、三分支阻滞(右束支阻滞+左前及左后分支阻滞)。

1．左束支传导阻滞(left bundle branch block，LBBB)

左束支传导阻滞(图83)较右束支阻滞少见，但从临床意义上讲，较右束支阻滞严重。

图83 左束支传导阻滞

(1)心电图表现为：

·QRS波时间延长(≥0．12s)；

·QRS波V1、V2导联为深而宽大的QS或VS波，V5、V6为宽且粗钝的R波；

·QRS电轴为－30°～－90°；

·继发性ST-T改变；

·QRS波在0．10～0．11s之间则为不完全性左束支传导阻滞(图84)。

图84 不完全性左束支传导阻滞

(2)常见病因包括：

左束支传导阻滞常提示有心脏病变，尤其多见于老年心脏病病人：

·高血压性心脏病(左心室肥厚)；

·冠心病；

·心肌病或心肌炎；

·梅毒性或风湿性或先天性心脏病；

·主动脉瓣狭窄；

·心脏粘液瘤；

·传导束退行性病变等。

临床医生更应注意新出现的左束支传导阻滞的病因：

·急性前间壁心梗；

·急性心衰；

·急性心包炎或心肌炎等。

(3)处理：心脏正常或基础心脏病不严重的左束支传导阻滞病人常无症状，也不必处理，嘱病人定期复查心电图。心脏病病人若新出现左束支阻滞常提示病变严重，预后也相对较差，需临时起搏器支持，因为此类病人易出现泵衰竭和致命性心律失常(持续性室速或室颤)。有时左束支传导阻滞可演变为完全性房室传导阻滞。心梗早期出现Ⅰ度或Ⅱ度房室阻滞，常提示存在左束支或右束支阻滞。

2．左前分支传导阻滞(left anterior fascicular block，LAFB)

(1)心电图特征(图85)为：

图85 左前分支传导阻滞

·电轴左偏－45°～－90°；

·Ⅰ、aVL导联为qR波型，R_avL＞R_I，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS为rs型；

·QRS正常或＜0．11s。

(2)引起左前分支传导阻滞的常见原因为：

·急性前间壁心梗；

·传导束退化；

·高血钾也可引起一过性左前分支传导阻滞。

(3)预后：左前分支传导阻滞如不合并心脏其他病变，则预后良好；若合并其他心脏病，其预后由基础心脏病决定。左心室肥厚和下壁心梗时，可使合并存在的左前分支阻滞表现不明显。

3．左后分支传导阻滞(left posterior fascicular block，LPFB)

左后分支传导阻滞较左前分支阻滞少见，一旦出现损伤，常提示心肌病变广泛。

(1)心电图特征(图86)为：

图86 左后分支传导阻滞

·电轴右偏+90°～+120°；

·QRS波在Ⅰ、aVL导联呈rs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR型；

·QRS波正常或＜0．11s。

(2)引起左后分支阻滞的常见原因有：

·大面积心梗(左冠前降支和右冠后降支受累)；

·右心室肥厚；

·肺栓塞；

·急性前侧壁心梗；

·慢性阻塞性肺病；

·健康年轻人和体型瘦长者。

4．右束支传导阻滞(right bundle branch block，RBBB)

(1)心电图表现(图87、88)为：

图87 完全性右束支传导阻滞

图88 不完全性右束支传导阻滞

·QRS波时间＞0．12s(0．10～0．11s则为不完全性RBBB)；

·V₁、V₂导联QRS波为rSR′波(M型)，V₅导联为宽而不深的S波；

·继发性ST-T改变。

(2)引起右束支传导阻滞的常见病因为：

·冠心病；

·高血压性心脏病；

·心脏肿瘤；

·心肌病或心肌炎；

·先天性心脏病(房间隔缺损)；

·梅毒性或风湿性心脏病；

·心外科术后；

·先天性RBBB；

·特发性传导束退化(Lenegre病和Lev病)等；

·少数正常人也可出现RBBB。

临床医生应注意新近出现的引起RBBB的原因：

·急性前间壁心梗；

·急性肺栓塞；

·急性心包炎或心肌炎；

·急性心衰等。

5．双束支传导阻滞(bi-bundles block)

(1)分类：临床上，双束支传导阻滞(图89)包括：

·左束支传导阻滞；

·右束支阻滞+左前分支阻滞(最常见)；

·右束支阻滞+左后分支阻滞；

·左、右束支阻滞交替；

·不完全性房室传导阻滞、P-R延长或正常，合并左、右束支阻滞。

(2)处理：双束支阻滞可发展为完全性房室传导阻滞、即三分支阻滞(图90)，逸搏室率常＜40次／分，QRS波畸形，可发生室颤或猝死。急性心梗病人出现双束支阻滞，应急诊植入临时起搏器。

图89 双束支传导阻滞

图90 三分支传导阻滞^*

*：电轴左偏、完全性右束支阻滞、Ⅰ度房室传导阻滞