散发性甲状腺肿

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【诊断】：

1．临床表现

(1)多见于女性，女性与男性之比为7～9∶1。本病常发生于青春期和妊娠期内。

(2)早期常无任何症状，偶然被他人发现，或体格检查时发现甲状腺肿大。

(3)体格检查 甲状腺肿大可为弥漫性，质软，无触痛，无血管杂音。也可呈小叶状或结节状，常为多发性。甲状腺肿大常不对称，表面不光滑，边界常不清楚。

(4)压迫症状 当甲状腺肿较大时，可压迫周围组织造成食管和(或)气管的受压、移位，可影响头、颈和上肢的静脉回流。甲状腺结节有的有继发性坏死、液化、变性而形成囊性变或囊肿。囊肿内出血时，可造成伴有疼痛的急性甲状腺肿大，可引起或加重阻塞、压迫症状。

2．辅助检查

(1)血清T₄和T₃水平正常，部分患者T₄正常低值或轻度下降，但T₃/T4比值常增高。 弥漫性甲状腺肿患者血清TSH和TRH兴奋试验正常，甲状腺素抑制试验阳性。病程较长的单纯性多结节性甲状腺肿患者，其功能自主性的倾向可表现为基础TSH水平降低或TRH兴奋试验时TSH反应减弱或缺乏。部分患者甲状腺素抑制试验可不受抑制。

(2)大多数患者的血清甲状腺球蛋白浓度增加。抗甲状腺球蛋白抗体和抗微粒体抗体阴性。

(3)放射性碘摄取率 一般正常，但部分患者由于轻度碘缺乏或甲状腺激素生物合成缺陷，甲状腺摄碘增加。

(4)甲状腺放射性核素显像 可见甲状腺弥漫性肿大，分布均匀，如为结节性甲状腺肿，放射性分布不均。结节性囊性变者多示冷结节，功能自主性结节示热结节。

3．诊断步骤

(1)初步诊断

1)在非地方性甲状腺肿地区，甲状腺肿大无明显症状者，首先应考虑散发性甲状腺肿。

2)血清T₃和T₄水平正常，TSH水平正常或稍低，TRH兴奋试验示TSH反应正常或减弱。

3)TRAb，TPOAb阴性。

4)放射性碘摄取率一般正常，少数患者可呈现¹³¹Ⅰ摄取率增高，但高峰无前移。

5)影像学检查 显示甲状腺弥漫性肿大，结节性患者质地常不均匀。

(2)病因诊断 有长期服用抑制甲状腺激素合成药物史者，考虑为药物性甲状腺肿。青春期、妊娠期、哺乳期、外伤及慢性消耗性疾病所致者，常有明显的生理、病理特征。对一些代谢缺陷引起的甲状腺肿，则需作进一步的实验室检查才能确诊为何种缺陷。

4．鉴别诊断

(1)慢性淋巴细胞性甲状腺炎 弥漫性肿大的单纯性甲状腺肿类似于桥本甲状腺炎的甲状腺。有时单纯性甲状腺肿难以与桥本甲状腺炎区别，后者甲状腺常更坚硬，更不规则，且血清存在高滴度的抗甲状腺抗体。特别是儿童患者，当抗甲状腺球蛋白抗体和抗微粒体抗体阳性者，应考虑桥本甲状腺炎。

(2)甲状腺癌 多结节性甲状腺肿，应注意与甲状腺癌鉴别。单个结节癌的发生率比多发性结节高。甲状腺癌肿瘤长大迅速、结节质地坚韧、无活动，可伴声带麻痹、局部淋巴结肿大。当存在某些临床现象如家族性多发性内分泌腺瘤、有颈部放射治疗史、结节直径大于4cm并有部分囊性变时，也应警惕恶性可能。放射性核素扫描甲状腺癌多为“冷结节”。甲状腺B超检查，恶性结节多为实性或混合性，纯粹的囊性结节极少是恶性的。甲状腺结节细针穿刺对诊断乳头状或未分化癌有很大帮助。

【治疗】：

1．内科治疗

(1)甲状腺激素 口服小至中量的干甲状腺片或其他甲状腺激素制剂，可使甲状腺缩小。治疗前必须检测TSH基础水平或作TRH兴奋试验，只有血清TSH浓度降低，或TSH对TRH反应良好时，才可以用L-T₄治疗。血清基础TSH浓度常＜0．5mu/L，TSH对TRH的反应减弱或缺乏，忌用甲状腺激素治疗，以防内源性和外源性激素共同作用下可能导致的甲状腺毒症。使用甲状腺激素替代治疗，所给予的剂量应不使TSH浓度降低至与甲状腺毒症者相似为宜，即稍小于TSH完全抑制的剂量(＜0．1mu/L)。早期单纯性甲状腺肿弥漫阶段的年轻患者，可每日用100μg的L-T₄治疗。对老年患者，每日50μg的L-T4足以使TSH抑制到适宜的程度(0．2～0．5mu/L)。

(2)补碘 无明确证据证实为碘缺乏者，不宜用碘剂。因过量碘不但无效，而且可能抑制甲状腺素的合成，使TSH升高，甲状腺增大，甚至诱发碘甲亢。青春期、妊娠期甲状腺肿大多可自行消退，可多给予富含碘的食物。

2．外科治疗 若出现压迫阻塞症状，且给予甲状腺激素治疗无效时，有手术指征。有些患者有癌变迹象时，有外科探查指征。术后应给予甲状腺激素替代治疗，以抑制再生性增生和进一步的致甲状腺肿作用。